COVID-19 : masques, confinement, hydroxycholoroquine, les polémiques se multiplient


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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Les chiffres de l’épidémie enflent en France, avec 16.018 cas confirmés par PCR dimanche après-midi (7.240 personnes hospitalisées, 1.746 en réanimation), et 674 décès, soit 112 de plus en 24 heures. Dans leur sillage, les polémiques s’intensifient et se multiplient. Le décès d’un médecin hospitalier du CH Compiègne, et encore plus récemment de deux autres médecins de la région Grand Est, ne devrait qu’attiser les feux que le gouvernement doit essuyer ces derniers jours. 

Responsabilité partagée des stocks de masques

Samedi soir, c’est Olivier Véran qui a assuré le point presse quotidien dans une longue allocution, visant à répondre aux intenses polémiques concernant la pénurie de masques et, plus récemment, la stratégie adoptée de dépistage. Avant de détailler à nouveau la dotation allouée aux établissements et professionnels de santé, aux professionnels du champ médicosocial et du transport sanitaire, il a voulu replacer la responsabilité du gouvernement en matière de stocks nationaux dans son contexte : « Suite à de premières alertes sérieuses, qui auraient pu évoluer comme la crise actuelle, les pouvoirs publics ont pris la décision, il y a une dizaine d’années, d’équiper la France d’un milliard de masques chirurgicaux et de 600 millions de masques FFP2. (…) Quels que soient les processus de décision ayant conduit à ce que ces stocks ne soient pas renouvelés dans la durée, toujours est-il que ces stocks de masques se sont réduits année après année. De sorte, que lorsque le COVID est apparu, il ne restait qu’un stock d’Etat de 117 millions de masques chirurgicaux pour adultes et aucun stock stratégique d’Etat de masques FFP2 . » Ces dernières semaines, le gouvernement a donc décidé la réquisition des stocks et de la production nationale. Il a passé commande de 250 millions de masques à l’étranger et enclenché auprès des fabricants français une production de 6 et prochainement 8 millions de masques par semaine. « J’ai fait le choix difficile mais un choix responsable d’octroyer les masques de protection d’abord aux professionnels de santé pour nous permettre de tenir le plus longtemps possible » a-t-il précisé.

Malgré cette justification, la pilule passe mal chez les soignants et professionnels qui sont en première ligne : Ehpad , généralistes, infirmières… Si les 2 milliards d’euros alloués à la santé dans le cadre du plan d’urgence gouvernemental vise notamment à acheter ce matériel, il ne prévoit en aucun cas d’allouer des moyens supplémentaires pour soutenir et renforcer les effectifs hospitaliers, accuse le Collectif Inter-Hôpitaux . Le collectif C19, qui s’est récemment constitué et rassemble une centaine de professionnels de santé a adressé une saisine à l’OMS concernant la gestion de la crise par les pouvoirs publics français et a également porté plainte contre l’ancienne ministre de la santé Agnès Buzyn et le Chef du gouvernement Edouard Philippe pour condamner leur « négligence coupable » et « manque d’anticipation ».

L’alliance du dépistage et du confinement

En l’absence de moyens suffisants pour proposer un dépistage massif, à l’image de la Corée du Sud qui a appris de ses précédentes crises sanitaires, la stratégie choisi en France a été celle recommandée par l’OMS a plusieurs fois plaidé le ministre de la santé. «  Nous avons fait jusque-là le choix d’un usage rationnel des tests, car les tests ne servent pas à mesurer mais à contenir l’épidémie. Nous sommes alignés sur les recommandations des pratiques internationales. Les personnes ciblées sont, comme chez nos voisins européens, les personnes les plus à risque » précisait Olivier Véran samedi soir dans son intervention. Soit, les professionnels de santé symptomatiques, les personnes âgées symptomatiques, les personnes présentant des difficultés respiratoires sévères ou des comorbidités, les personnes hospitalisées, les nouveaux foyers et nouveaux territoires ainsi que, sur stratégie française, les femmes enceintes et donneurs d’organes, de tissus ou de cellules.

Mais la stratégie de dépistage devra prochainement évoluer, notamment pour accompagner la levée du confinement qui ne saurait durer plus d’une ou deux semaines supplémentaires selon l’ avis du professeur Jean-Paul Delfraissy , président du conseil scientifique épaulant le gouvernement dans la gestion de crise. Elle permettra de « vérifier si les personnes pour lesquelles nous avons un doute présentent ou non la maladie. Ce n’est pas sur la base d’un dépistage massif que nous mettrons fin à l’épidémie, mais pour accroître notre surveillance une fois le confinement levé » a indiqué le ministre.

Ainsi, aux côtés des tests de génome viral par PCR se développe la perspective de tests rapides qui seront plus facilement mobilisables à large échelle. Un p remier test vient d’être autorisé par la FDA aux Etats-Unis.

La question de la durée du confinement, elle, reste entière et sera tranchée ce lundi soir par le gouvernement, sur la base de l’avis du conseil scientifique. Si sa recondution est probable, son évolution vers un confinement total l’est moins. Dimanche, le juge des référés du Conseil d’État , saisi par le syndicat Jeunes Médecins, a refusé d’ordonner la mise en place d’un confinement total mais enjoint «  au Premier ministre et au ministre de la santé, de prendre dans les quarante-huit heures les mesures suivantes : préciser la portée de la dérogation au confinement pour raison de santé, réexaminer le maintien de la dérogation pour « déplacements brefs à proximité du domicile » (…), évaluer les risques pour la santé publique du maintien en fonctionnement des marchés ouverts, compte tenu de leur taille et de leur niveau de fréquentation. » Une ordonnance qui estime par ailleurs les mesures de dépistage adaptées à ce jour, « au vu d’une insuffisante disponibilité des matériels ».

Bras de fer autour de l’hydroxycholoroquine

Last but not least, la place de l’hydroxycholoroquine dans le débat sur la gestion de crise a enflé ces derniers jours. Entre précaution scientifique et urgence sanitaire, la question est particulièrement délicate à trancher : le ministre qui a rappelé que les données encourageantes du professeur Didier Raoult, obtenues sur 24 cas dans une étude ouverte n’étaient pas scientifiquement suffisantes pour conclure, a justifié sa position en rappelant que “l’histoire des maladies infectieuses est peuplée de fausses bonnes nouvelles, de déception et parfois de prises de risque inconsidérées. »

Pour autant, l’essai clinique international Discovery, auquel la France participe et qui doit démarrer cette semaine, inclut finalement un cinquième bras d’évaluation intégrant l’hydroxychloroquine aux côtés des 4 bras précédemment établis (remdesivir, association lopinavir - ritonavir seule ou combinée à l’interferon ß-1a, et placebo).

Par ailleurs, dans un communiqué diffusé hier, l’Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection dans lequel le Pr Raoult pratique a décidé « de proposer au plus tôt de la maladie, dès le diagnostic un traitement par l’association hydroxychloroquine (200 mg x 3 par jour pour 10 jours) + Azithromycine (500 mg le 1er jour puis 250 mg par jour pour 5 jours de plus), dans le cadre des précautions d’usage de cette association (avec notamment un électrocardiogramme à J0 et J2), et hors AMM » à tous le « patients infectés, dont un grand nombre peu symptomatiques ont des lésions pulmonaires au scanner » associé à un antibiotique à large spectre en cas de pneumonie sévère. Un communiqué qui enfonce le clou en rappelant agir conformément au serment d’Hippocrate, soulignant « qu’il n’est pas moral que cette association ne soit pas incluse systématiquement dans les essais thérapeutiques concernant le traitement de l’infection à Covid-19 en France ». Il y a fort à parier que d’autres centres hospitaliers fassent ce même choix, à en juger par l’ explosion des commandes enregistrées par la Pharmacie Centrale des Hôpitaux .

Attention aux signes cliniques atypiques !

Suite à l’ alerte lancée le 20 mars par le conseil national des ORL et par des infectiologues français sur la survenue d’anosmies brutales, souvent associées à une agueusie, en l’absence d’obstruction nasale, chez des patients suspects ou confirmés COVID-19, ainsi que celle du Conseil national professionnel de gériatrie et de la Société française de gériatrie et gérontologie concernant les formes atypiques chez le sujet âgé, la DGS a précisé l’évolution des critères d’évocation d’un cas possible de Covid-19 :

- indépendamment des signes respiratoires plus classiques, les sujets âgés peuvent présenter des signes digestifs (notamment diarrhée), un état confusionnel ou des chutes, une fébricule avec variations de température entre hyper et hypothermie.

- rechercher systématiquement une anosmie chez un patient suspect de COVID-19 ;

- en présence d’une anosmie sans obstruction nasale et avec une agueusie, le diagnostic de COVID-19 est à considérer comme vraisemblable et ces patients doivent être de facto isolés ;

- Ne pas les traiter par corticoïdes inhalés ou per os et les lavages de nez ne sont pas conseillés car ils pourraient favoriser la dissémination virale ;

- Ce tableau clinique semble plutôt caractéristique des formes bénignes. Toutefois il semble aussi assez fréquent dans les formes graves si on recherche le symptôme d'anosmie.

Ces critères ont conduit à actualiser la fiche COREB dédiée au repérage et à la prise en charge d’un patient atteint d’infection respiratoire aigüe en contexte d’épidémie Covid-19 à destination des médecins de ville .