COVID-19 et grossesse : les recommandations de l’ISIDOG pour la prise en charge en ville

  • International Society of Infectious Disease in Obstetrics and Gynecology
  • Diagnostics
  • 22 avr. 2020

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Après avoir passé en revue les données disponibles dans la littérature, le groupe de travail COVID-19 de l’International Society of Infectious Disease in Obstetrics and Gynecology (ISIDOG) vient d’émettre les recommandations de diagnostic et prise en charge des femmes enceintes atteintes de COVID-19. Une approche internationale qui devra être adaptée en fonction des recommandations locales.

 

Que sait-on du risque du COVID-19 chez les femmes enceintes ?

D’après les expériences d’épidémie passées (grippe, SARS, Mers), les femmes enceintes sont considérées comme des personnes à risque plus élevé de contracter l’infection et d’évoluer ensuite vers une forme plus sévère, en particulier au cours des premiers et second trimestres de grossesse. Cependant, selon les données actuellement disponibles pour le COVID-19 concernant des infections contractées au deuxième et troisième trimestre de grossesse, le nombre d’admission en soins intensifs semble plus faible que celui constaté lors de l’épidémie de SARS (6,3% vs 83%) et aucun décès n’a été rapporté jusqu’ici (0% vs 33%). L’évolution de la maladie semble aussi moins sévère se manifestant le plus souvent sous la forme d’un syndrome grippal, avec un taux d’évolution vers des formes sévères proche de ceux retrouvés en population générale (6,3% vs 5%). À noter qu’il n’existe pas encore de données concernant les femmes ayant contracté la maladie au cours du premier trimestre de grossesse.

Les mesures barrières doivent-elles être renforcées pour les femmes enceintes ?

Malgré ces premiers résultats plutôt rassurants, la prise en charge respiratoire des femmes enceintes en soins intensifs étant plus difficile, les femmes de plus de 24 semaines d’âge gestationnel doivent être préservées de l’infection. Les mesures de lavage des mains et de distanciation sociale doivent donc s’appliquer de façon stricte, et être renforcées par le lavage des surfaces avec de l’éthanol à plus de 60°. Ces précautions valent également pour leur conjoint. Pour les femmes davantage exposées au virus (salle de travail et d’accouchement, salles d’opération, service de soins intensifs, intubation de patients, etc.), un changement de service doit être envisagé.

Le COVID-19 a-t-il un impact défavorable sur les issues de grossesse ?

Les données dont on dispose jusqu’ici concernent des grossesses monofoetales de 25 à 39 semaines de gestation. Rupture prématurée des membranes, travail prématuré et retard de croissance intra-utérin (RCIU) sont des complications possibles du COVID-19. Par analogie aux observations réalisées lors de l’épidémie de SRAS, le RCIU pourrait être à l’origine de complications à long terme, aussi la surveillance de la croissance fœtale doit-elle être plus étroite chez les femmes infectées.

En revanche, la transmission verticale du SARS-Cov-2 semble peu probable en cas d’infection au cours du 2e et 3e trimestre de grossesse. Un cas a été rapporté avec présence d’IgM chez le nouveau-né, mais pourrait être un faux positif. Le décès d’un nouveau-né a été rapporté, attribué à une asphyxie suite à une défaillance multivicérale chez la mère. S’il n’existe pas encore de données concernant une infection maternelle au cours du premier trimestre de grossesse, le risque de transmission est considéré comme bas en cas d’infection au premier trimestre de grossesse en raison de la très faible présence de récepteurs ACE2 au niveau placentaire.

Quel type d’accouchement privilégier lorsque la mère est infectée ?

Les naissances prématurées sont fréquentes lorsque les mères sont infectées concernant la moitié des nouveau-nés et le recours à une césarienne est presque systématique en raison de la crainte du risque iatrogène par les obstétriciens. Cependant les données concernant les accouchements par voie basse n’indiquent pas d’augmentation du risque de transmission périnatale du COVID-19, bien qu’elles restent encore limitées. La Société savante recommande donc ce type d’accouchement lorsque l’état de la mère le permet.

Quid du risque d’infection post-partum et de l’allaitement ?

Ici, deux attitudes s’opposent selon les sociétés savantes, lorsque la mère est infectée par le SARS-Cov-2. L’une privilégie le maintien du lien de la mère à l’enfant et l’allaitement avec des mesures barrières plus strictes (port de masque, lavage des mains, des seins, et distanciation autant que possible), considérant que l’évolution de la maladie est sans gravité chez les nourrissons infectés observés jusqu’ici. D’autres comme le CDC ou les recommandations chinoises préconisent une séparation de l’enfant d’avec sa mère durant 10 à 14 jours pour éviter la transmission, les nourrissons étant considérés comme plus à risque de complications sévères du fait de l’immaturité de leur système immunitaire. Les deux approches peuvent donc être présentées aux parents. La transmission via le lait maternel semble peu probable (PCR négative dans le lait des mères infectées jusqu’ici), l’utilisation du lait maternel obtenu au tire-lait peut donc être envisagé.

Après le diagnostic, quand orienter vers l’hôpital ?

Face à une suspicion de COVID-19, le diagnostic n’est pas différent chez les femmes enceintes. Il repose sur un test PCR systématique à partir de prélèvement nasopharyngés, en gardant à l’esprit que la sensibilité de ce test est excellente (près de 100%), mais que sa spécificité est plus faible (66% à 88%). Un résultat négatif doit être confirmé par un nouveau test au moins 24h plus tard. Un scanner à faible dose peut également être utilisé. L’évaluation prend en compte la sévérité des symptômes respiratoires et l’éventuelle présence de comorbidités. Une simple surveillance à domicile est préconisée en l’absence de dyspnée et lorsque les constantes vitales sont stables. En revanche une orientation vers l’hôpital le plus proche est indiqué en cas de pneumonie nécessitant un placement sous oxygène (saturation en oxygène (SaO2) 2 2/FiO2 ≤300mmHg ou en cas de besoin en oxygène en présence de comorbidités, ou encore en cas d’état critique lié au COVID-19 (défaillance multivicérale, nécessité d’une ventilation mécanique ou d’une oxygénation par assistance extracorporelle).