COVID-19 en Afrique subsaharienne francophone. 2ème partie – Préconisations

  • Pr Jacques Barrier

  • Éditorial
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Réflexions sur le confinement lors de la pandémie – Préconisations

En préalable, en l’absence de vaccins spécifiques à l’heure actuelle, l‘objectif est une stratégie d’atténuation de la pandémie dans l’attente de la disparition du virus ou d’une immunité de groupe. Le niveau de l’immunité de groupe n’est pas encore connu que ce soit en Asie, en Europe, ou en Amérique, et a fortiori en Afrique, car dépend de facteurs génétiques et environnementaux (50 ou 60% de sujets atteints sont des chiffres avancés ?).

Tous les experts en santé publique et organisations internationales sont en accord pour dire que le confinement total de la population (hormis certaines activités essentielles) est le seul moyen d’enrayer efficacement la pandémie. La problématique particulière de l’Afrique se situe à deux niveaux : sa démographie (la jeunesse de sa population, donc moins concernée par la gravité de COVID-19) et la survie alimentaire dans le cadre d’une économie informelle du quotidien.

Par ailleurs, pour prendre des décisions, la transparence politique est souhaitable et souhaitée par les populations. Les décisions sont prises sur les données objectives : la lutte contre les informations fausses ou fallacieuses est incontournable et fait l’objet d’un autre travail.

Que faire ?

Constatant l’impossibilité d’un confinement global autoritaire d’une durée suffisante pour freiner la pandémie, certains évoquent alors le confinement sélectif. Il est possible à deux niveaux :

Soit le confinement sélectif de zone dans des régions ayant leur autorité  bien identifiée (par exemple des villes, des chefferies, des provinces, des Etats constitutifs d’un pays).

Soit le confinement  sélectif de groupe, qui concerne les personnes à risques (de transmettre ou de recevoir). C’est en effet une demi-mesure pragmatique susceptible d’être acceptée socialement dans la durée.

Les deux niveaux peuvent coexister dans un même pays.

Le confinement sélectif de groupe est celui qui a été mis en avant dans ce travail :

Qui ?

Le risque de transmission : en l’absence actuelle de tests diagnostiques accessibles à tous, le confinement sélectif des personnes infectées non symptomatiques (porteurs sains) est impossible. Avec des moyens moins importants, celui des personnes symptomatiques présumées COVID-19 peut s’organiser.

Le risque de réception : quelles sont les personnes fragiles ?

  • Toutes les études mettent au premier plan les personnes âgées, dès 60 ans, pour des raisons de réponses immunitaires spécifiques ce que d’aucuns appellent l’ « immuno-sénescence ».
  • Plus particulièrement, les personnes âgées qui ont une prévalence élevée de comorbidités. Rappelons qu’en Afrique, ces personnes âgées ne vivent pas habituellement dans des maisons de retraite ou des institutions médicosociales. Elles sont encore au sein de leur famille et donc exposées au contact probable d’un individu souvent jeune porteur sain ou malade dans leurs foyers. La prise en compte de ceci est délicate mais indispensable.
  • D’une façon générale, toutes les personnes ayant une pathologie associée lourde qui favorise l’invasion virale agressive et la réaction inflammatoire disproportionnée qui peut être responsables de la mortalité. Ce terrain les rend souvent incapables de subir le choc d’une hospitalisation en soins intensifs quand celle-ci est possible. L’insuffisance respiratoire sous toutes ses formes est au premier plan. Diverses comorbidités importantes, surtout si elles ne sont pas équilibrées (diabète notamment de type 2, HTA, insuffisance cardiaque, toutes maladies cardiovasculaires) et, répétons-le, d’autant plus que l’âge est avancé. L’obésité est un facteur aggravant. La prévalence importante et en augmentation rapide de ces Maladies Non Transmissibles est un souci majeur de santé publique sur le continent africain comme le souligne l’OMS.
  • Les handicapés, malades mentaux et défavorisés en situation de grande pauvreté doivent aussi faire l’objet d’une attention spécifique.
  • Les personnes infectées par le VIH ? C’est une population importante quantitativement en Afrique, de plus de 25 millions (selon l’OMS). Il n’y a pas encore suffisamment de données scientifiques qui permettent d’affirmer que les personnes vivant avec le VIH sont plus exposées au risque d’acquisition du Covid-19 ni qu’elles développeront une forme plus grave de l’infection. Mais en se basant sur ce qui se passe avec d’autres virus, on peut craindre que le risque d’une forme grave soit probablement plus élevé lorsque le taux de CD4 est bas (

Quand ?

Dans le contexte de la rapidité de diffusion de l’épidémie, le plus tôt est le mieux pour organiser le confinement. A défaut d’un confinement élargi, le confinement sélectif est une option à saisir rapidement dans les zones où la contamination communautaire commence à s'installer. Il faudra donc une remontée d’informations efficace (les acteurs locaux ont à ce propos un rôle essentiel).  La décision est prise mais si possible avec des mesures d'accompagnement qui permettront d'éviter une sous-alimentation et en conséquence des réactions populaires violentes.

Comment ?

Le confinement sélectif a de meilleures chances de fonctionner s’il est compris et volontaire.

Ceci nécessite un plan de communication et d’action intégrant les aspects psychosociaux africains (en adaptant les modèles étrangers notamment occidentaux ou asiatiques) c’est à dire avec une mobilisation de tous les acteurs potentiels +++ ce qui n'avait  pas été fait pour d’autres épidémies. Ce plan cible les responsables économiques, toutes professions confondues, les responsables scolaires, universitaires, non uniquement dans les domaines de la santé. Surtout, il ne faudra pas oublier les chefs traditionnels tels que rois, chefs des villages, les Ainés des clans et lignages, les associations et confréries de guérisseurs traditionnels (tradipraticiens de santé). On sait que les tradipraticiens de santé constituent le premier recours pour les soins de santé primaires (notamment en cas d'épidémies, surtout dans le contexte local où le système conventionnel de santé semble désarmé). Les confréries de chasseurs dans le Mandé sont particulières de par leurs rôles dans la guérison et le maintien de l’ordre local.

Les responsables religieux (musulmans, chrétiens, traditionnalistes) ont un rôle capital. Par ailleurs, on constate maintenant une implication forte des religieux après des résistances initiales et des interprétations apocalyptiques de certains.

Tous les medias seront mobilisés (radios, télévisions, journaux, internet, crieurs publics, griots). Les artistes peuvent jouer un rôle important de supports populaires de communication.

Le but est de définir de façon la plus consensuelle possible les priorités et ensuite de lancer un plan stratégique acceptable par l’ensemble de la population, puis dans chaque secteur défini,  dans sa diversité : informer, rassurer, agir pour les plus faibles.

La communication organisée par ces différents acteurs doit être rassurante, il est important d'engager la responsabilité individuelle et collective, pour agir dans l'intérêt collectif de la communauté. Il est important de dégager avec eux, les messages, les manières et les explications en faveur d'une prise de conscience sur la nécessité de se protéger en premier lieu, de protéger sa famille, sa communauté.

Insistons sur le fait que le confinement des personnes âgées est à considérer prioritairement. Dans ce cadre, définir une stratégie spécifique de communication et de protection vis à vis des Anciens semble incontournable. Elle doit être réfléchie au plus haut niveau (avec les responsables traditionnels et religieux) organisée ensemble et affichée.

Pour le VIH, la question reste en suspens. En pratique, il est plus difficile à organiser, étant donné la stigmatisation de ces personnes comme l’ont montré divers travaux.

La mise en œuvre 

Le groupe de réflexion n’avait pas mission de traiter le contexte technique (système de santé, les moyens dont la structuration médico-hospitalière). Bien évidemment, la protection des soignants est une exigence absolue.

Le déclenchement de la mise en œuvre est à l’évidence politique et au niveau national.

Par exemple, la décision d’une d’évaluation (tests de diagnostic rapides) et d’isolement des personnes suspectes arrivant de l’étranger. Ceci est facile dans les aéroports et les ports mais difficile pour les frontières terrestres qui sont poreuses par manque de moyens de surveillance.

Nous savons qu’il y a différents modèles pour ce type de mobilisation générale telle la conférence nationale stratégique ou la déclinaison à tous les étages de responsabilité à partir d’un comité national de lutte. Les experts médicaux et de santé publique sont importants mais il faut prendre en compte explicitement la dimension culturelle spécifique à chaque région (spécialistes des sciences humaines et sociales).

Est-il possible d’associer dans un même pays, ici des mesures de confinement sélectif par zones  et ailleurs de confinement sélectif par groupes? Pourquoi pas, s’il s’agit de régions bien identifiées (par exemple villes, ethnies, chefferies, provinces, Etats constitutifs d’un pays) avec une nécessité d’un isolement donc une limitation et un contrôle stricts des déplacements, notamment le blocage des routes, afin d’éviter des contaminations entre ces régions traitées différemment. Les procédures ne sont pas simples mais méritent d’être étudiées. Cette problématique devrait apparaître au moment crucial du déconfinement.

Les mesures d'accompagnement sont souhaitables sinon obligatoires :

Le confinement s’associe naturellement à des fermetures administratives (écoles, universités etc.).  

La fermeture des marchés des échoppes et commerces : étant données les impossibilités pratiques d’organisation et d’acceptation que nous avons vues, on pourrait recommander un calendrier limitatif d’ouverture ce qui permet une fermeture stricte sous contrôle des forces de sécurité les autres jours. Ce type de décision doit être mûrement réfléchi cat il faut évaluer les avantages et inconvénients : la concentration ou l’étalement de la fréquentation versus la possibilité d’un contrôle strict efficace de la distanciation entre clients et fournisseurs.

Par ailleurs, le confinement a des conséquences psychologiques voire psychopathologiques indéniables  qui nécessite un accompagnement par des spécialistes en santé mentale.

Un des soucis majeurs du confinement est lié à l'impact économique. Le constat est que les Etats africains ne peuvent pas assurer de façon durable une survie ne serait-ce qu'alimentaire des populations, si bien que se développent des comportements de contournement (tout juste pour survivre...). Les mesures d'appui économique semblent difficilement opérationnelles dans des systèmes où l'informel prédomine.

Ce peut être la mise en place d'une banque alimentaire avec distribution de bons alimentaires pour les catégories de population en difficulté mais aussi d'un service médical itinérant.

NB : Les mesures du déconfinement pourront faire l’objet  de réflexions complémentaires du groupe de réflexion.

 

1ère partie – Constat (Réalités psychosociales)