COVID-19 : doit-on trier les malades ?


  • Serge Cannasse
  • Actualités socio-professionnelles
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La perspective d’un système hospitalier submergé par les patients de la seconde vague de COVID-19 a mis en avant la crainte des soignants de devoir effectuer un tri dans l’allocation des soins. Il est notamment bien documenté que pendant la première vague, la focalisation sur l’épidémie a eu des répercussions dommageables sur les malades atteints d’autres pathologies.

C’est pourquoi le ministre de la santé a demandé au CCNE (Comité consultatif national d’éthique) de réfléchir sur le sujet, en lui donnant un délai extrêmement court (dix jours) pour donner sa réponse. Dans celle-ci, les rédacteurs rappellent que le problème du tri ne se pose pas seulement, ni peut-être même essentiellement, dans l’accès à la réanimation, mais « à l’échelle de l’ensemble du système de santé » : « Tous les secteurs médicaux et médico-sociaux, de la ville à l’hôpital, des services de réanimation aux services de soins de suite jusqu’aux soins palliatifs et aux aides à domicile, sont actuellement en grande tension, notamment du fait du manque de lits et de personnels hospitaliers . » Ils soulignent également que la réflexion n’est pas entièrement neuve : ils peuvent s’aider d’autres avis déjà émis, notamment par des sociétés savantes françaises ou internationales, que ce soit sur le COVID-19 ou les situations où s’est posée la question de ressources médicales restreintes (la plus connue est la médecine de catastrophe, mais elle est loin d’être la seule).

Le refus d’une « éthique d’exception »

Leur réflexion est conduite par une maxime simple : « Une situation exceptionnelle ne doit pas conduire à une éthique d’exception. » Non malfaisance, non discrimination, non hiérarchisation des vies, respect des droits fondamentaux d’autonomie, de dignité, d’équité et d’attention aux plus vulnérables restent des « principes intangibles ». En même temps, il importe de « sauver le plus de vies possible tout en tenant compte des contraintes. » C’est pour cela que l’ensemble des sociétés savantes internationales refusent de ne pas « trier », c’est-à-dire le principe des « premiers arrivés, premier servis » qui utilisent les ressources disponibles.

Des critères de choix essentiellement médicaux

Les critères de choix seront donc principalement médicaux, « supposés objectifs », avec comme règle « d’allouer la ressource aux patients qui pourront en tirer le plus de bénéfices et non pas à ceux qui pourraient être en plus grand danger de mort ou qui auraient le plus à perdre. » Cela élimine le critère d’âge, même s’il reste présent avec l’utilisation des scores de fragilité, et le critère d’utilité sociale (avec une exception britannique privilégiant les soignants).  « La hiérarchisation de la vie doit rester un interdit éthique. » Cela implique une approche cas par cas.

Des décisions claires et démocratiques

Pour éviter toute dérive et en augmenter l’acceptabilité, les décisions doivent « reposer sur une procédure transparente, collégiale, associant usagers, patients et proches, s’appuyer sur des critères explicites et justifiés, et faire l’objet d’une traçabilité écrite et d’une communication claire et loyale . » De plus, « tout patient doit bénéficier de soins médicaux de base, de soins de confort et d’un accompagnement palliatif si nécessaire », et les équipes soignantes d’un « soutien éthique ».

Bien conscients que tout ne se décide pas au lit du malade, les auteurs de la réponse au ministre recommandent un « pilotage territorial déconcentré », la construction « d’un vaste retour d’expérience de proximité » associant toutes les parties prenantes, et de « restaurer la délibération démocratique . »