COVID-19 : des questions en suspens avant la campagne de rappel vaccinal
- Vincent Richeux
- Nathalie Barrès
- Actualités Médicales par Medscape
Alors que la France s’apprête à lancer sa campagne de rappel vaccinal contre le Covid-19, des questions persistent sur le bénéfice et les modalités de cette stratégie. L’approche est-elle sure ? Peut-on espérer une meilleure réponse cellulaire ? Quelle durée de protection attendre ? Et, en dehors de ces aspects scientifiques, la population est-elle prête pour une troisième dose ? Le Pr Olivier Schwartz, directeur scientifique de l’Institut Pasteur, et le Pr Bernard Bégaud (Université de Bordeaux, Inserm U1219) nous donnent leur point de vue.
Israël a été le premier pays à franchir le pas. Confronté, après l’arrivée sur son territoire du variant Delta, à une hausse des hospitalisations pour Covid-19, avec une part non négligeable de patients âgées et vaccinés, l’Etat hébreu a lancé il y a trois semaines une campagne visant à administrer une troisième dose pour les plus de 60 ans. La limite d’âge a depuis été abaissée à 30 ans. Parmi les objectifs affichés : compenser la diminution progressive de l’efficacité des vaccins au fil du temps.
Perte d’efficacité du vaccin avérée
C’est également l’argument que vient d’avancer la Haute autorité de santé (HAS) pour justifier sa position en faveur d’une dose de rappel chez les personnes de 65 ans et plus et celles à risque de formes graves de Covid-19. Dans son avis, rendu le 24 août à la demande du gouvernement pour mettre en place une campagne de rappel vaccinal, elle précise que les « études récentes suggèrent une baisse de l’efficacité de tous les vaccins, en particulier contre le variant delta ».
Aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration (FDA), s’apprête à donner son feu vert à une troisième dose, en se basant sur le même argument, alors qu’elle était encore réticente en début de mois à l’idée de valider cette stratégie, faute de données suffisantes sur son bénéfice. A partir de fin septembre, tous les Américains ayant reçu les vaccins à ARNm de Pfizer ou Moderna pourront recevoir une troisième dose huit mois après la deuxième injection.
Urgence et précipitation
En France, la HAS évoquait mercredi la fin du mois d’octobre pour démarrer cette campagne de rappel, qui pourrait alors être couplée avec la vaccination contre la grippe saisonnière, mais dès le lendemain, le premier ministre Jean Castex, annonçait le « redémarrage de la campagne systématique après recueil du consentement pour les 'troisièmes doses' dans les Ehpad à partir du 12-13 septembre ». La nouvelle dose pouvant être administrée au moins six mois après primovaccination complète.
Face à une telle précipitation, certaines voix s’élèvent pour souligner à nouveau le manque de données pour valider le bénéfice de la dose de rappel, qui n’est pas prévue dans les autorisations de mise sur le marché conditionnelles. La HAS rappelle d’ailleurs que son avis est « conditionné à la validation de ce rappel par l'Agence européenne du médicament (EMA) ».
Données rassurantes sur la sécurité
La question de la sécurité est inévitablement mise en tête des préoccupations. Selon le Pr Schwartz, les données actuellement à disposition apparaissent toutefois rassurantes sur ce point, en particulier celles provenant du suivi des populations à risque, comme les immunodéprimés, qui ont reçu trois doses de vaccin. « Même s’il faudra rester vigilant, il n’y pas de raison de penser pour le moment qu’il y aura davantage d’effets secondaires », a indiqué le virologue auprès de Medscape.
La campagne de rappel vaccinal menée en Israël depuis trois semaines ne montre pas non plus de signes inquiétants, a-t-il ajouté. Près de 1,7 million d’israéliens ont déjà reçu une troisième dose, dont 70% des plus de 70 ans. Le gouvernement israélien devrait prochainement apporter des précisions sur l’impact de cette piqure de rappel sur les indicateurs de l’épidémie.
Concernant l’efficacité de cette dose de rappel, le laboratoire Pfizer a décrit dans un récent rapport une forte réponse immunitaire, avec un taux d’anticorps jusqu’à 11 fois plus élevé chez les personnes de plus 65 ans après la troisième dose. Le potentiel de neutralisation sur le variant delta serait ainsi « 100 fois plus élevé ».
L’étude complète et des données complémentaires sont toutefois attendues pour avoir confirmation de ce bénéfice. Toutefois, le Pr Schwartz rappelle également que les études portant notamment sur les immunodéprimés ont rapporté des résultats similaires sur la réponse immunitaire. « Chez certaines personnes, la quantité d’anticorps neutralisants a pu être multiplié par 100, voire plus », après trois doses de vaccin.
Une immunité cellulaire améliorée ?
Selon le virologue, « l’intérêt de cette dose de rappel apparait indéniable, puisqu’elle réactive l’immunité ». La question est surtout de savoir combien de temps la protection va se maintenir après la dose de rappel. Pour le moment, « on ne peut pas savoir si la protection apportée par la troisième dose sera plus longue » que celle induite par les doses précédentes.
Des questions persistent sur la qualité de la réponse immunitaire cellulaire obtenue, avec l’idée qu’elle pourrait être potentiellement renforcée par la piqure de rappel. L’immunité cellulaire (lymphocytes CD4 et CD8) post-vaccinale n’est pas encore bien définie, mais les études tendent à démontrer que la réponse humorale a un rôle primordial dans la prévention de l’infection par le SARS-CoV2 et de ses complications, en comparaison avec la réponse cellulaire.
« Le niveau d’anticorps neutralisant est un marqueur prédictif de la sévérité de l’infection », souligne le Pr Schwartz. Pour autant, « on ne peut pas non plus dissocier l’immunité humorale de l’immunité cellulaire, qui a aussi son rôle à jouer ». Par conséquent, « on peut espérer avoir une immunité cellulaire améliorée avec cette troisième dose », ce qui pourrait offrir une protection à plus long terme, via la mémoire immunitaire.
Concernant cette mémoire immunitaire, une récente étude a pu apporter la preuve que celle-ci peut se réactiver très longtemps après immunisation contre le coronavirus [1]. Elle révèle, en effet, que des individus ayant survécu à une infection par le SARS-CoV1 lors de l’épidémie de 2003 ont développé près de 20 ans plus tard un niveau d’anticorps neutralisants très élevé, dont certains dirigés contre le SARS-CoV1, après avoir reçu la première injection de vaccin anti-SARS-CoV2.
Les deux virus sont similaires à 70%, a précisé le virologue. « Ces résultats sont intéressants car ils montrent qu’il y a une mémoire immunitaire [contre ce type de virus], qui peut être stimulée 20 ans plus tard. » Ceci dit, rien n’assure que cette mémoire induite par la réponse cellulaire sera suffisante pour assurer une protection à long terme contre l’infection par le SARS-CoV2. D’autres doses de rappel pourraient alors s’avérer nécessaires.
La qualité de la protection induite et sa durée après une dose de rappel devront donc être évaluées avec des études épidémiologiques, mais aussi en caractérisant les cellules immunitaires après vaccination. D’un point de vue virologique, « il faudra aussi suivre l’évolution du virus et l’émergence potentielle d’autres variants face à cette immunité ».
Des erreurs de communication
Il reste aussi à savoir si la population va adhérer à cette stratégie du rappel vaccinal, qui pourrait être, dans un deuxième temps, élargie en France à la population générale pour anticiper la perte d’efficacité du vaccin, comme le prévoient les Etats-Unis et Israël. Interrogé par Medscape, le Pr Bégaud, directeur de pharmacologie à l’Inserm, estime que la méfiance envers le vaccin pourrait se retrouver renforcée en France, à cause d’une communication qu’il juge chaotique et inadaptée.
La France fait partie des pays où la défiance envers les vaccins est la plus forte, rappelle le pharmacologue, qui s’est longtemps penché sur les causes ayant favorisé cette perception. « La situation est devenue préoccupante » en raison d’une accumulation d’erreurs de communication, y compris pour aborder cette question du rappel vaccinal, ce qui confirme que cette résistance de la population française face au vaccin n’est pas prise en compte par les autorités.
L’annonce dès le 12 juillet du lancement de la campagne de rappel vaccinal par le président de la république, Emmanuel Macron, illustre parfaitement l’absence de stratégie de communication cohérente, estime le Pr Bégaud. Selon lui, l’annonce est notamment arrivée trop tôt, au moment où les scientifiques soulignaient le manque de données sur cette stratégie et qu’une partie de la population, jusque-là hésitante, commençait tout juste à envisager de recevoir sa première dose de vaccin.
« La méfiance envers les vaccins a été engendrée par de mauvaises décision politiques ». Pour le Pr Bégaud, il est désormais temps de forger une communication adaptée, en passant par une réduction du nombre de structures habilitées à se prononcer sur les vaccins (ANSM, HAS, conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, conseil scientifique, comité citoyen sur la vaccination…), qui participent à brouiller le message, et en désignant une personne référente, spécialisée en santé publique, pour annoncer avec pédagogie les différentes mesures liées à la politique vaccinale.
Avec cette épidémie de Covid-19, « nous avons raté une occasion de redéfinir la communication autour du vaccin », estime le pharmacologue. A voir désormais si la population cible désignée pour cette campagne sur le rappel vaccinal sera convaincue de la nécessité de suivre les recommandations et de se faire injecter une nouvelle dose de vaccin.
Cet article a initialement été publié sur le site internet Medscape.
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