COVID-19 : Comment réaliser une IVG hors établissement de santé jusqu’à la 8e et 9e semaine d’aménorrhée


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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L’IVG (interruption volontaire de grossesse) médicamenteuse est désormais possible hors établissement de santé jusqu’à la 8 e et 9 e semaine d’aménorrhée. Afin de permettre aux professionnels habilités de la réaliser dans les meilleures conditions, la HAS (Haute Autorité de santé) a publié des « réponses rapides » en collaboration avec le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français). Ses préconisations visent à limiter au maximum le risque d’exposition des patientes et des professionnels au COVID-19 ainsi que le recours aux établissements de santé lors de leur venue dans les locaux de consultation, tout en garantissant la liberté de choix des femmes entre IVG médicamenteuse et chirurgicale.

Protocoles

Le protocole de l’IVG médicamenteuse en établissement de santé n’est pas recommandé en ambulatoire (mifépristone 200 mg par voie orale puis 36 à 48 heures plus tard, géméprost 1 mg par voie vaginale) : le géméprost ne doit être utilisé qu’en établissement de soins.

La HAS et le CNGOF proposent deux protocoles :

  • une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 800 μg de misoprostol par voie orale, sub-linguale ou jugale ;

  • ou une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie 24 à 48 h plus tard, de 800 μg de misoprostol par voie orale, sub-linguale ou jugale.

Le choix du dosage de mifépristone est laissé aux prescripteurs en fonction de leurs habitudes de pratique.

L’administration par voie vaginale de comprimés de misoprostol destinés à la voie orale est à proscrire (risque de choc toxique ou septique).


Tolérance

Les effets indésirables les plus communs sont des douleurs abdomino-pelviennes (induites par les contractions utérines), des saignements prolongés semblables aux règles, ainsi que des nausées, vomissements et diarrhées.

Environ 2 à 5% des femmes traitées nécessiteront une intervention chirurgicale pour prendre en charge un avortement incomplet, interrompre une grossesse qui se poursuit ou pour maîtriser les saignements. Dans les études, de 0 à 5% des femmes traitées ont eu des saignements abondants nécessitant un curetage hémostatique.

Enfin, des événements rares mais graves ont été signalés avec des dosages supérieurs à ceux recommandés.

Prise en charge de la douleur

Les patientes doivent être informées de la possibilité de douleurs importantes. Celles-ci peuvent être anticipées par une prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. En cas de COVID-19 suspecté ou avéré, les AINS sont déconseillés. En particulier, l’ibuprofène, antalgique de référence dans l’IVG médicamenteuse, doit être remplacé par le paracétamol associé à l’opium ou à la codéine.

Précautions

La mifépristone est déconseillée chez les patientes souffrant de malnutrition, insuffisance hépatique ou rénale. L’utilisation du misoprostol par le professionnel de santé impose certaines précautions :

‒  transport de moins d’1 heure entre le domicile de la patiente et l’établissement de santé référent, possibilité de le joindre ou de s'y rendre 24h/24 ;

 
‒  délivrer un support écrit comportant la conduite à tenir en cas de survenue d’effets indésirables, une information sur les risques éventuels (notamment cardiovasculaires et infectieux, en particulier chez les patientes à risque) et les références de l’établissement à consulter en cas d’urgence ; 


‒  remettre une fiche de liaison à la patiente contenant les éléments essentiels de son dossier médical, destinée au médecin de l’établissement médical ; 


‒  délivrer éventuellement un arrêt de travail par avance ; 


‒  il est souhaitable que la patiente ne soit pas seule à son domicile, ce qui justifie une dérogation de déplacement pour l’accompagnant(e). 


Mise en œuvre

Le CNGOF a publié une fiche sur la prise en charge à domicile des IVG médicamenteuses, dont la lecture est vivement recommandée. Quelques conseils :

  • Éviter une première consultation présentielle sauf cas particuliers et préférer une téléconsultation (téléphone, visiophone, Skype ou similaire, messages écrits en cas de déficit auditif). 

  • Si une femme vient directement en consultation sans avoir au préalable eu de téléconsultation, la consultation pré IVG et l’IVG se feront dans un même temps. 


  • La consultation présentielle pour l’IVG chez une femme suspecte ou COVID+ doit se faire selon les recommandations locales afin de protéger les autres patientes et soignants. Elle peut être reportée après la fin de la période de contagiosité si le terme le permet et si les conditions locales ne permettent pas une consultation présentielle dans de bonnes conditions.

  • La prise en charge des patientes COVID+ ou suspecte de COVID devra être coordonnée avec les services prenant en charge la patiente pour le COVID.

  • Une téléconsultation pour s’assurer du bon déroulement de l’avortement thérapeutique sera proposée 15 à 21 jours après la prise des médicaments.
 

  • L’alternative est le Check Top, (test urinaire pratiqué par la femme et détectant un taux d’HCG supérieur à 1000mUI/mL ; “ sa positivité justifie le recours au dosage des HCG plasmatiques ou à l’échographie afin de confirmer le succès de l’IVG ou de constater son échec.” – CNGOF ).