Corticoïdes et COVID-19 sévère : la compilation des données tranche le sujet


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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Messages principaux

  • Selon l’étude française CAPE COVID, l'hydrocortisone à faible dose ne permet pas de réduire le taux d’échec thérapeutique (associant décès et nécessité d’un soutien de la fonction respiratoire (ventilation ou oxygénothérapie) à 21 jours chez les patients traités pour une forme sévère de COVID-19. Cependant, l'étude manquait de puissance statistique car elle a été arrêtée prématurément du fait des données encourageantes de l’étude britannique RECOVERY.

  • Le même numéro du JAMA rapporte dans le même temps deux autres études cliniques, ainsi que la méta-analyse coordonnée par l’OMS à partir des 7 études cliniques randomisées de bonne facture menées sur le sujet. Elle conclut à une baisse de la mortalité à 28 jours de plus de 30% apportée par les corticoïdes (dexaméthasone ou hydroxycortisone) dans les formes sévères et critiques, sans hétérogénéité entre les données. L’OMS a ainsi fait évoluer ses recommandations en ce sens.

 

Historiquement, les données de la littérature sont favorables aux corticoïdes dans la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire (SDRA), mais il existe des réticences liées au risque de complication (surinfection, délire). Dans le contexte particulier du COVID-19, de nombreuses études ont été rapportées, et de premières données observationnelles se sont avérées encourageantes ( lien Wu Facteurs de gravité du COVID… ), tandis que d’autres ont conduit à des conclusions plus mitigées. Les études cliniques randomisées rigoureuses sont, dans ce contexte, indispensables.

Au début de l’été, les investigateurs de l’étude britannique RECOVERY ont rapporté un bénéfice des corticoïdes et ont conduit à considérer contraire à l’éthique la poursuite des inclusions dans les études comparant le traitement à un placebo, comme cela a été le cas pour l’étude française CAPE-COVID, menée par 9 centres français. Les données de cette étude randomisée menée en aveugle viennent de paraître dans le JAMA, parallèlement à deux autres études cliniques randomisées ouvertes menées dans le même temps (CoDEX et REMAP-CAP). Enfin, le JAMA publie également la méta-analyse compilant les données des 7 études cliniques randomisées de bonne facture conduite sur le sujet (dont ces trois études et RECOVERY).

Des résultats de l’étude CAPE-COVID...

CAPE-COVID était un essai multicentrique randomisé ayant inclus des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë liée au COVID-19. Les inclusions ont eu lieu dès le début du mois de mars 2020 et ont été stoppées fin juin. Alors, 149 patients adultes avaient été inclus (âge moyen 62,2 ans, 30,2% de femmes) sur les 290 sujets initialement prévus, et avaient été randomisés (1:1) entre une perfusion d’ hydrocortisone (200 mg/j) ou un placebo.

Parmi les patients, 81,2% étaient sous ventilation mécanique. Le critère principal d’évaluation était l’échec thérapeutique à 21 jours, défini par un décès ou le maintien de l’assistance respiratoire. À l’issue du suivi, on comptait 11 décès dans le groupe hydrocortisone et 20 décès dans le groupe placebo, et un nombre d’échec thérapeutique global de 32 et 37 respectivement, soit un taux de 42,1% et 50,7% respectivement, en faveur du produit actif mais sans significativité statistique du fait du manque de puissance. Aucun événement indésirable grave n'a été observé au cours de l’étude.

...aux conclusions de la méta-analyse

La méta-analyse coordonnée par l'OMS rassemble 7 études cliniques randomisées et 1.703 patients. Ses conclusions sont en faveur des corticoïdes avec une mortalité à 28 jours réduite chez les patients traités, par rapport à ceux recevant les soins standards ou un placebo (Odds ratio 0,66 [0,53-0,82], p Les questions de dose et de durée optimales n'ont cependant pas pu être tranchées par cette analyse.

Sur la base de ces résultats, l'OMS a mis à jour ses recommandations et préconise l’utilisation des corticostéroïdes systémiques dans les formes graves et critiques de COVID-19.