Coronaropathie stable avec ischémie : prise en charge invasive ou conservatrice ?

Maron DJ & al.
N Engl J Med
9 avr. 2020

Nathalie Barrès
Résumé d’article
24 avr. 2020

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À retenir

Une étude publiée dans le New England Journal of Medicinea comparé deux stratégies de prise en charge des sujets souffrant de coronaropathie stable avec ischémie modérée à sévère. L’objectif des chercheurs était d’évaluer l’intérêt d’une stratégie d’emblée invasive – angiographie et revascularisation lorsque cela était possible - associée à une prise en charge médicamenteuse versusune prise en charge conservatrice médicamenteuse seule. Les résultats montrent sur une période médiane d’environ 3 ans, qu’il n’y aurait pas de bénéfice supplémentaire à recourir d’emblée à une prise en charge invasive.

Méthodologie

Dans cette étude internationale des sujets souffrant d’ischémie modérée à sévère ont été randomisés entre une prise en charge par une stratégie initiale invasive (angiographie et revascularisation si possible) associée à un traitement médicamenteux et une prise en charge conservatrice par traitement médicamenteux seul, suivi en cas d’échec par une angiographie et revascularisation. Les sujets assignés au bras stratégie invasive d’emblée devaient subir une angiographie dans les 30 jours post-randomisation et avoir une revascularisation de tous les territoires ischémiques dans la mesure du possible.

Principaux résultats

Au total, 5.179 patients (2.588 dans le bras stratégie invasive et 2.591 dans le bras stratégie conservatrice) ont été suivis durant une période médiane de 3,2 ans dans 320 sites différents. Dans le bras stratégie invasive d’emblée, 96% des patients ont eu une angiographie et 79% ont subi une revascularisation (74% par intervention coronarienne percutanée (ICP) et 26% par pontage coronarien). Dans le groupe stratégie conservatrice, 26% ont tout de même eu une angiographie et 21% une revascularisation, dont respectivement 19% et 15% avant la survenue d’un premier événement ischémique.

Sur l’ensemble de la population, 318 évènements liés au critère composite principal d’évaluation (constitué du décès de cause cardiovasculaire, de l’infarctus du myocarde ou de l’hospitalisation pour angor instable, de l’insuffisance cardiaque ou de la réanimation cardiorespiratoire) sont survenus chez ceux ayant bénéficié d’une prise en charge invasive dès le début, et 352 chez ceux ayant bénéficié d’une prise en charge initialement conservatrice.

À 6 mois, le taux cumulé d’évènements liés au critère principal d’évaluation était de 5,3% dans le bras stratégie initiale invasive et 3,4% dans le bras stratégie initiale conservatrice, soit une différence de 1,9 points de pourcentage [0,8-3,0]. À 5 ans, le même type d’analyse amène respectivement à 16,4% et 18,2%, soit une différence de -1,8% [-4,7 à 1,0]. Ainsi, il n’y avait pas de différence significative sur la survenue d’un événement ischémique majeur selon la stratégie thérapeutique mise en place d’emblée.

Le taux d’événements cardiovasculaires précoces était plus élevé et le taux d’évènements cardiovasculaires tardifs plus faibles chez les patients du groupe stratégie invasive versusstratégie conservatrice.

Il n’y a pas eu de différence significative en ce qui concerne le taux de décès d’origine cardiovasculaire ou par infarctus du myocarde (critère secondaire d’évaluation) quelle que soit la stratégie suivie à 5 ans (respectivement 14,2% pour la stratégie invasive versus 16,5% pour la stratégie conservatrice).

Limites

Le nombre d’évènements notifiés a été moindre que celui initialement estimé et la durée de suivi des patients reste relativement courte.