Contraception dans un contexte de risque vasculaire : quelles préconisations ?

  • Plu-Bureau G & al.
  • Gynecol Obstet Fertil Senol
  • 1 déc. 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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La contraception hormonale combinée (CHC) reste encore aujourd’hui la méthode contraceptive la plus utilisée en France par les jeunes femmes. Les évènements vasculaires sous CHC sont rares mais potentiellement graves. Les maladies veineuses thromboemboliques (MVTE) incluent la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP) et les maladies artérielles ischémiques, l'IDM et l'AVC ischémiques. En 2012, la plainte d’une patiente ayant eu un AVC sous CHC de 3ème génération a créé un important débat médiatique et contribué à la chute du recours aux contraceptions hormonales comme méthode contraceptive.

Connaître les facteurs de risque liés à ces atteintes vasculaires est essentiel pour accompagner les femmes vers le meilleur choix contraceptif. 

Quelle est l’importance d u risque vasculaire sous CHC ?

Les CHC augmenteraient le risque de MVTE d’un facteur 3 à 6 par rapport aux non utilisatrices. Ce risque serait amplifié la première année d’utilisation. Les fortes doses d’éthinyl-estradiol (EE) ou de mestranol ont été impliquées dans les premiers accidents vasculaires publiés. De fait, la dose d’EE a été significativement diminuée, puis d’autres molécules progestatives ont vu leur introduction.

Le risque des CHC contenant du lévonorgestrel est deux fois plus important lorsque l’EE est dosé à 50 µg versus 20 ou 30 µg (odds ratio (OR) respectif 5,2 [3,4-7,9], 2,2 [1,3-3,6] et 2,4 [1,3-3,6]). En dehors de cette association, il existe peu de données permettant de comparer les deux dosages les plus faibles en EE, et celles qui existent sont discordantes.

Le type d’estrogène a-t-il un impact sur le risque de MVTE ?

Il existe peu de données, deux études seulement apportent des informations sur le risque de MVTE chez les utilisatrices de CHC associant estradiol et diénogest ou EE et lévonorgestrel. Le risque poolé s’est avéré équivalent dans les deux cas.

Le type de progestatif a-t-il un impact sur le risque de MVTE ?

Il n’existe pas à ce jour d’essai randomisé ayant analysé ce lien. La question reste ouverte et fait l’objet de nombreuses controverses. Des données issues de méta-analyses et d’études épidémiologiques ont suggéré que les CHC contenant du gestodène, du désogestrel, de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone seraient associées à un risque de MVTE plus élevé comparativement aux CHC contenant du lévonorgestrel. Et les CHC contenant du norgestimate seraient associées à un risque de MVTE similaire à celui des CHC contenant du lévonorgestrel.

La voie d’administration permet-elle de diminuer les risques ?

Encore une fois peu de données existent. La FDA a communiqué sur le fait que certaines études pharmaco-épidémiologiques auraient mis en évidence un sur-risque de la voie transdermique. Ainsi, le risque poolé de l’utilisation de patch hormonaux versus les CHC au norgestimate par voie orale serait de 1,5 [1,2-1,8] et il serait de 1,7 [1,2-2,2] pour l’anneau comparativement aux CHC au lévonorgestrel par voie orale. Le risque de MVTE sous CHC non orales serait équivalent au risque des CHC contenant un progestatif de 3génération.

Quelles sont les situations à haut risque de MVTE ?

Plusieurs études ont montré qu’il existait un sur-risque thrombotique important chez les utilisatrices de CHC ayant une thrombophilie biologique, c'est pourquoi les CHC (quel que soit le type) sont contre-indiquées chez les femmes porteuses d’une thrombophilie biologique congénitale. 

Le risque de MVTE serait multiplié par 3 à 4 avec les antécédents familiaux de MVTE (surtout au premier degré : mère, père, frère ou sœur) ou un nombre élevé d’apparentés atteints quel que soit le degré.

Existe-t-il un risque veineux avec les contraceptifs progestatifs seuls ?

Aucune étude n’a montré de sur-risque de MVTE entre les utilisatrices de contraceptifs microprogestatifs et les non utilisatrices. En revanche, il semble que la contraception intramusculaire par acétate de médroxyprogestérone soit associée à une multiplication du risque veineux par un facteur 2,6.

Quid du risque artériel sous CHC ?

Il est rare, mais grave, car potentiellement associé à une morbidité et à des séquelles importantes. Globalement il n’existerait pas de différence de risque thrombotique artériel entre les différentes générations de CHC actuellement disponibles en France. Les CHC sont contre-indiquées chez les femmes à haut risque vasculaire artériel (grade B). 

Qu’en est-ildu risque artériel sous progestatif seul ?

Les contraceptions par progestatif seul ne semblent pas associées à un risque artériel (AVC, IDM) spécifique. La contraception injectable trimestrielle par acétate de médroxyprogestérone ne doit pas être prescrite chez les femmes ayant au moins deux facteurs de risques cardiovasculaire ou un antécédent d’accident artériel ischémique. En l’absence de risque de grossesse sur le cycle en cours, il convient d’interrompre toute contraception hormonale en cas d’IDM ou AVC ischémique. Une contraception non hormonale sera à privilégier chez ces femmes en première intention.

Tabac et CHC… un risque majoré 

Les risques d’IDM et probablement d’AVC ischémique seraient augmenté chez les fumeuses sous CHC. Il convient donc d’évaluer le risque individuel en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire associés chez les femmes fumeuses.

Migraine, CHC et risque artériel ischémique

Ce sont les migraines avec aura qui sont les plus associées au risque élevé d’AVC ischémique. Ainsi, il est recommandé de rechercher l’existence d’une migraine et de distinguer les migraines simples et avec aura avant de prescrire une CHC (Grade A). La prescription d’une CHC n’est pas recommandée chez les femmes ayant des migraines avec aura (Grade A), ni chez les femmes souffrant de migraine simple et ayant un autre facteur de risque vasculaire (Grade A). Une contraception non hormonale ou progestative seule devra être proposée chez les femmes souffrant de migraine avec aura (Grade B).