Constipation : le toucher rectal et les lavements sont-ils éthiques ?


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Une équipe du CH de Tournus a mené une évaluation des pratiques professionnelle (EPP) liée à la constipation en EHPAD. Parue dans NPG Neurologie Psychiatrie Gériatrie , cette étude est aussi l’occasion de poser quelques questions relatives à l’éthique professionnelle.

Du fait des difficultés contextuelles croissantes, la gériatrie se confronte aujourd’hui à de véritables problématiques éthiques en EHPAD : réduction des moyens, diminution du temps consacré aux résidents… le résident devient involontairement un « objet de soins ». La gestion de la constipation et du risque de fécalome tend, elle, à devenir plus systématisée et moins personnalisée. En parallèle du consentement en gynécologie, les auteurs posent la question de celui relatif aux gestes invasifs associés à la constipation (toucher rectal, lavement par voie basse LPVB). Si elles restent pertinentes cliniquement, et si la loi les autorise dans le cadre défini de l’information et du consentement des patients, cette publication invite toutefois les équipes – gériatres, médecins généralistes, équipes de soins - à questionner ces pratiques parfois banalisées.

Pourquoi cette publication est-elle intéressante ?

La constipation est une pathologie fréquente chez le sujet âgé, et le risque de constipation est d’autant plus élevé que le patient est polymédiqué, a fortiori par certaines classes thérapeutiques (benzodiazépines, opioïdes…). Le fécalome est l’une des complications les plus redoutées liées à la constipation, souvent associé à une présentation de troubles neuropsychiques ou à un syndrome confusionnel. Le toucher rectal constitue alors une approche diagnostique offrant le moyen de rechercher une anomalie organique associée. Les LPVB offrent quant à eux le moyen de soulager la constipation du patient et de prévenir le risque de fécalome.

Une EPP pour réinterroger les pratiques

Suite à un dysfonctionnement (quatre LVPB durant 4 jours successifs chez un patient), une EPP a été menée à l’EPHAD du CH de Tournus. Celui compte 150 résidents, dont 20 en unité de vie protégée et 10 pour des résidents multipathologiques très dépendants, 3 cadres, 1 médecin coordonnateur 3 jours/semaine et 9 médecins généralistes.

Une réunion de sensibilisation a été menée avec les équipes de soins. Sur la base de l’état des lieux et de la sensibilisation/information délivrée, un protocole de prise en charge a été rédigé sur la surveillance régulière des selles des résidents, le repérage des sujets à risque, l’obligation de prescription, la traçabilité des actes de soins et l’établissement d’une liste d’alternatives (jus de pruneaux, Hepar®, massages abdominaux…).

Un bilan a été réalisé avant/après l’intervention : avant, les soignants utilisaient les LPVB selon leur perception des besoins du patient, souvent sans prescription. Lorsqu’elles existaient, les consignes médicales étaient souvent floues (‘ si besoin ) ou systématique (‘ tous les 5 jours ), sans évaluation régulière. Les risques associés aux lavements n’étaient pas toujours connus des soignants. La réalisation de touchers rectaux ou de LPVB étaient souvent non tracés dans les dossiers et le rythme normal des selles du patient non pris en compte.

Après l’intervention et la rédaction du protocole, la prescription de LPVB a largement diminué, au profit du recours aux suppositoires, perçus comme moins perturbants mais restant toujours intrusifs. La prescription n’était pas systématique. Ce premier changement de pratique, évalué 7 mois après l’intervention, doit faire l’objet de nouvelles démarches d’amélioration.