Conseils sur le COVID-19 du Prof. Dr. Jürgen Rockstroh : Partie 4. RECHERCHE ET DÉVELOPPEMENT


  • Ana ŠARIĆ
  • Univadis
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Le professeur J. Rockstroh, spécialiste des maladies infectieuses du département de médecine de l'hôpital universitaire de Bonn (Allemagne), et président de l'European AIDS Clinical Society propose quelques enseignements à tirer de la pandémie de COVID-19 : RECHERCHE ET DÉVELOPPEMENT 

Parlons maintenant des questions de recherche et développement et de certaines des spéculations qui circulent sur Internet.

L’ampleur des travaux de recherche et des publications est le bienvenue, tout en gardant à l’esprit le fait que les résultats peuvent être diffusés avant publication ou publiés sans leur revue habituelle par les pairs. Il y a d'abord des discussions et des recherches en cours concernant les traitements du VIH et d'autres antiviraux qui pourraient avoir une certaine activité contre le COVID-19. S’il est clair que les attentes et les besoins sont énormes sur le plan thérapeutique, il ne faut pas aller trop vite.

Le premier essai clinique randomisé méné avec le lopinavir-ritonavir n'a montré aucun bénéfice par rapport aux soins standards chez 199 adultes hospitalisés souffrant de COVID-19 grave. Certaines personnes affirment que l'utilisation d'antiviraux devrait être réservée au premier stade de la maladie durant lequel ces médicaments contribuent à réduire la charge virale. Or, dans cet essai particulier avec le lopinavir,  la charge virale n'a pas été modifiée, bien que des données in vitro suggèrent qu'il pourrait avoir une certaine activité antivirale lié à ce composé comme à d’autres inhibiteurs de protéase. Il y a également des analyses structurales qui démontrent que le darunavir ne se lie pas à la protéase du SARS-CoV-2, ce qui rend les données contradictoires.

Alors je pense qu'un message important à ce stade est vraiment, au mieux, de traiter les patients dans le cadre d'essais cliniques pour recueillir des données fiables et utilisables. Le danger à traiter les patients en dehors des essais cliniques est de ne jamais pourvoir dire, en raison de l'absence de groupe de contrôle ou d'étude randomisée, si le bénéfice ou les résultats négatifs d'une intervention donnée sont liés au médicament qui a été administré, ou s'il s'agit simplement de l'évolution naturelle de la maladie.

Une série de cas récents traités par hydrochloroquine avec ou sans azithromycine n'a pas pu mettre en évidence un bénéfice clinique clair, malgré l'inhibition in vitro du SARS-CoV-2 en raison de problèmes méthodologiques. Dans cette série, un hôpital a donné le traitement à ses patients, un autre non. Il ne s'agissait donc pas d'un véritable essai randomisé, et il faut également noter que les caractéristiques des deux groupes à l’inclusion étaient complètement différentes, avec notamment dans l'un des établissements des patients beaucoup plus jeunes par rapport à l’autre, ce qui a évidemment une influence. Le même groupe a estimé qu’il existait un bénéfice, avec une clairance virale plus rapide, mais il manque vraiment un bras contrôle pour une telle comparaison. Et il n’est pas non plus clairement établi si le niveau de la charge virale a un impact sur le résultat clinique. Un petit essai randomisé a montré une tendance concernant la diminution du temps de récupération clinique et une amélioration radiologique observée à court terme avec l'hydroxychloroquine, alors que l’autre n'a montré aucun avantage en termes de clairance virale ou de paramètres radiologiques cliniques, les données sont donc vraiment contradictoires en ce qui concerne ce traitement. Malgré le manque de preuves et, de toute évidence, le fait qu’aucune infection virale n'a été guérie avec ce produit, la FDA a délivré une autorisation de prescription de l'hydroxychloroquine et des produits à base de chloroquine pour certains patients hospitalisés atteints de COVID-19, en attendant les résultats des essais randomisés. Je pense clairement qu’à l’heure actuelle, la stratégie à privilégier est d’inclure les patients dans une étude clinique randomisée lorsque c’est possible.

Parmi les autres candidats médicaments pour traiter le COVID-19, il y a le remdésivir, qui a été développé à l'origine pour traiter la maladie liée au virus Ebola. Le remdésivir est intéressant, car il a une large activité antivirale in vitro contre le SARS-CoV-2, et les premiers cas cliniques rapportés de patients COVID-19 qui ont été traités par remdésivir suggèrent un bénéfice clinique potentiel. Encore une fois, il s'agit uniquement de quelques cas cliniques rapportés. Il y a heureusement un certain nombre d'essais cliniques qui sont actuellement en cours, et je suis sûr que dans les deux ou trois prochaines semaines, nous aurons les premiers résultats cliniques, qui nous aideront à positionner ce traitement de manière plus sûre. 

Je pense que ce qui est important pour les personnes vivant avec le VIH, c'est qu'il n'y a vraiment aucune preuve qui justifie de changer le traitement antirétroviral habituel, et aucune non plus permettant de soutenir l’idée que des patients séronégatifs prennent  des antiviraux en dehors du contexte de la prophylaxie pré-exposition VIH.

Parmi les autres choses importantes, je pense qu'il est important d’échanger avec des personnes qui ont pris en charge de nombreux patients, parce que cela permet d’apprendre, par exemple, que des patients qui se présentent avec des symptômes de maladies cardiovasculaires, comme un IDM présumé ou un AVC, se présentent en réalité avec une infection COVID-19. Il ne faut pas oublier que le COVID-19 s'accompagne également d'autres manifestations, et qu'il peut y avoir des manifestations cardiaques et donc il faut penser à évoquer le diagnostic dans ces cas-là. Il faut aussi échanger avec des personnes qui ont une expérience dans la prise en charge en soins intensifs, notamment la prise en charge respiratoire, parce qu'il apparaît par exemple que certaines approches comme celle d'allonger le patient sur le ventre permet d’améliorer le réponse pulmonaire chez les cas sévères.

Je pense qu'en ce qui concerne le développement de médicaments et de vaccins, il y a beaucoup, beaucoup de choses qui sont en cours. Je pense qu'il n'y en aura aucun qui sera immédiatement utilisable mais je pense qu'un des messages importants, est le fait de maîtriser l'épidémie et de s'assurer que nos systèmes de soins ne s'éffondrent pas, c'est clairement un enjeu important, mais l'autre caractéristique déterminante est que plus nous contiendrons la dynamique de l'épidémie, et plus il sera probable qu’un vaccin soit trouvé ou qu'un traitement efficace soit disponible. Gardons donc cela à l'esprit, en espérant que vous resterez en bonne santé.

Je vous remercie.