Congrès du Sommeil SFRMS 2019 – Consensus Insomnie (3/3) : Spécificités de l’insomnie et de sa prise en charge aux âges extrêmes de la vie


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Le travail de la SFRMS sur le consensus Insomnie, mené depuis un an, a été présenté au cours d’une session spécifique vendredi 22 novembre. Après le bilan diagnostique et les recommandations thérapeutiques, un focus a été réalisé pour traiter des spécificités de la prise en charge chez les enfants, adolescents et sujets âgés...

Insomnie chez l’enfant et l’adolescent : travailler avec les parents

La définition de l’insomnie reste valable chez l’enfant, mais les symptômes diurnes peuvent être spécifiques, avec souvent une fatigue et une somnolence diurne moindre, mais davantage d’agitation, de troubles de l’attention, d’irritabilité ou de colère, qui peuvent faire penser par erreur à un trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ou à un syndrome dépressif.

A l’adolescence, le syndrome de retard de phase (lever et coucher tardifs, d’origine comportementale et biologique) est fréquent : il constitue un diagnostic différentiel, mais il peut aussi constituer la première manifestation ou faire le lit d’une comorbidité psychiatrique sous-jacente ou à venir.

En termes d’ habitudes de vie, les recommandations sont globalement les mêmes que les règles générales, avec une insistance particulière sur les écrans qui, s’ils ne doivent pas être diabolisés, sont toutefois décrit comme pouvant impacter le développement global. Attention en conséquence à la durée d’utilisation et l’heure d’utilisation par rapport au coucher.

La prise en charge des enfants demande une interaction avec les parents, qui n’a sans doute pas été suffisamment étudiée. L’éducation parentale au développement du sommeil est l’une des approches non médicamenteuses les plus efficaces. Viennent ensuite la mise en place de rituels de coucher (tous les soirs, prévisibles, à la même heure…), d’une extinction graduelle (interventions parentales courtes à intervalles prédéfinis et de plus en plus espacés au coucher, sans intervention en cas de pleurs intermédiaires), d’un bedtime fading (ajustement de l’heure du coucher en commençant par un horaire tardif permettant un endormissement rapide, puis avancé régulièrement de 5 minutes tant que ce dernier est obtenu). Le renforcement positif de l’enfant lorsqu’il ne s’est pas relevé est moins probant. La prise en charge pharmacologique est exceptionnelle et la thérapie cognitive doit être pribilégiée. Une attention particulière doit être portée aux enfants souffrant de troubles du spectre autistique (TSA) ou de TDAH, qui sont plus souvent concernés par l’insomnie. La prise en charge pharmacologique et non pharmacologique doivent alors être adaptés.

Sujet âgé : les médicaments en dernier recours

Les sujets âgés représentent une population hétérogène en termes d’état de santé et de comorbidités. L’insomnie peut en conséquence être particulièrement fréquente. Elle majore le risque de chute (si elle n’est pas traitée ou si elle reçoit un traitement inapproprié), la perte d’autonomie et favorise l’altération de la qualité de vie. Par ailleurs, il existe des liens bidirectionnels entre l’insomnie et la démence.

Le bilan d’insomnie doit comprendre une anamnèse complète (auprès du patient, ses proches et aidants), un examen clinique approfondi (y compris évaluation fonctionnelle, cognitive, sphère ORL et autonomie), un bilan biologique (dont ferritine, bilan thyroïdien et taux vitamine B12). La sévérité est établi selon les recommandations classiques et le choix de l’agenda adapté aux capacités du patient à le remplir.

Le traitement doit d’abord s’attarder sur les comorbidités (organiques, psychiatriques, iatrogènes) qui peuvent avoir un impact sur les troubles du sommeil. Les TCC sont les traitements de première intention, les traitements médicamenteux ne venant qu’en seconde intention : la mélatonine (grade B) doit être privilégiée (formes retard, doses faibles). Les hypnotiques ont un bénéfice-risque globalement défavorables, mais s’il est nécessaire d’en prescrire, il faut privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte et les substances z. Les autres traitements (antidépresseurs, antihistaminiques, antipsychotiques, homéopathie, phytothérapie, acupuncture) n’ont pas un niveau de preuve suffisant pour être recommandés. Attention aux paramètres (chutes, instabilité à la marche, capacités cognitives et déclin fonctionnel) en cas de prescription des hypnotiques.

Conférencière : Carmen Schröder (Strasbourg)