Congrès du Sommeil SFRMS 2019 – Consensus Insomnie (2/3) : TCC, psychotropes et thérapies innovantes


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Le travail de la SFRMS sur le consensus Insomnie, mené depuis un an, a été présenté au cours d’une session spécifique vendredi 22 novembre. Après le diagnostic, la prise en charge, en premier lieu non médicamenteuse, a été largement développée.

Modification des habitudes de vie

Le contexte culturel, social, familial et les habitudes de vie influencent les horaires de coucher. L’utilisation des écrans, l’irrégularité des horaires de coucher, le jetlag social et certaines consommations (tabac, alcool…) favorisent les troubles du sommeil.

Aussi, les habitudes de sommeil sont à remettre à plat, et des conseils et méthodes doivent être apportés pour favoriser et renforcer les changements de comportements.

La restriction du temps passé au lit (retarder le coucher et se lever plus tôt, avec allongement progressif du temps passé au lit si efficace) améliore la latence d’endormissement et le risque d’éveil, même si elle modifie peu le temps de sommeil. Le contrôle du stimulus (réserver la chambre au sommeil, se coucher quand on est somnolent, se lever au-delà de 15 minutes d’éveil la nuit et à heure fixe le matin) est efficace en association aux thérapies cognitives et comportementales adaptées à l’insomnie (TCCi). Les techniques de neurofeedback ou le biofeedback n’ont pas de preuve d’efficacité solide.

Première ligne : thérapies non pharmacologiques

Les TCCi restent la première prise en charge non médicamenteuse à préconiser. Parmi les thérapies cognitives, deux approches ont prouvé leur intérêt : la technique de l’intention paradoxale (pour les insomnies d’endormissement essentiellement, il est demandé au patient de faire des efforts pour rester éveillé alors qu’il est prêt à dormir) et la thérapie cognitive réalisée par des thérapeutes entraînés. Les thérapies de pleine conscience ou l’hypnose n’ont pas encore un niveau de preuve suffisamment étayé mais peuvent être combinées aux TCCi. Aucune donnée n’existe concernant la sophrologie et les études sont insuffisantes pour conclure concernant le yoga et le Tai Chi. Enfin, les TCCi digitales sont moins efficaces que les TCCi classiques.

Seconde ligne : les médicaments

La prescription d’un hypnotique doit tenir compte de l’efficacité démontrée du traitement, des effets secondaires et de la demi-vie de la molécule. Le rapport bénéfice-risque pour le traitement à court terme (

Les hypnotiques GABAergiques (benzodiazépines et z-drogues : zolpidem - zopiclone), les plus étudiés, sont efficaces sur l’initiation et/ou le maintien du sommeil, mais leur effet reste modeste vs placebo (durée de sommeil globale peu augmentée). Il n’y a pas de différence d’efficacité entre les différentes molécules et des études montrent que les TCCi sont plus efficaces que ces médicaments à long terme. Reste que le bilan épidémiologique de ces médicaments est préoccupant (taux de chutes, d’accidents de voitures, fractures de la hanche…). Ces médicaments sont donc recommandés sur un court terme, et notamment un maximum de 3 mois pour les benzodiazépines, et de 4 semaines pour les z-drogues.

Concernant les hypnotiques anti-H1, il n’existe pas de preuve d’efficacité dans l’insomnie primaire, sauf pour la doxylamine et la diphénydramine. Ils ont des effets adrénergiques, dopaminergiques, cholinergiques… qui rendent leur bénéfice-risque défavorable en dehors de la doxépine (efficace hors AMM), tout comme celui des antidépresseurs et antipsychotiques sédatifs. Ces derniers peuvent néanmoins être indiqués dans le traitement de l’insomnie comorbide à l’état dépressif ou psychotique.

Les autres médicaments ont moins d’efficacité ou ont été moins étudiées.

La mélatonine a un effet à court terme sur l’initiation et la qualité du sommeil, et un effet limité sur le maintien du sommeil. Elle est recommandée en cas de spectre du trouble autistique chez l’enfant, dans le cas de certaines comorbidités psychiatriques, dans le syndrome de retard de phase. Elle doit être le traitement de première intention chez le sujet de plus de 55 ans (forme LP).

La valériane, qui agirait par un mécanisme GABAergique-like, a un effet plus modeste que les hypnotiques GABAergiques et les données sur sa sécurité à long terme n’est pas connue.

Traitements adjuvants

L’activité physique (intensité de type cardiotraining) est un adjuvant reconnu qui doit être pratiqué 4-8 heures avant le coucher, au moins 4 jours par semaine, si possible aux mêmes heures de la journée, associé à l’activité physique normale de la journée. Les effets néfastes de l’activité physique pratiquée le soir (hors forte intensité) diminuent lorsqu’elle est pratiquée régulièrement.

La luminothérapie et la lumière naturelle synchronisent les rythmes circadiens, augmentent l’amplitude circadienne, mais les écrans et les lumières fortes le soir peuvent retarder l’endormissement et fractionner le sommeil. Il faut donc favoriser l’exposition à la lumière naturelle la journée, réduire les lumières fortes en soirée et utiliser des filtres optiques pour les activités sur écran dans la soirée.

Ces principes de prise en charge nécessitent des adaptations aux âges extrêmes de la vie.

Conférenciers : Sylvie Royant-Parola (Paris), Agnès Brion (Paris), Luc Staner (Rouffach)