Congrès de Rhumatologie SFR 2019 – Quel est l’intérêt du cannabis thérapeutique en rhumatologie ?


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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« Avec la médiatisation de sa légalisation, il n’est pas rare que les patients demandent aujourd’hui à leur praticien s’il serait intéressant pour eux de se procurer du cannabis  » explique Serge Perrot (Paris) en introduction d’une conférence dédiée à la question du cannabis thérapeutique en rhumatologie dimanche 8 décembre à Paris, dans le cadre du congrès de la Société Française de Rhumatologie. Cette conférence a permis de décrire les preuves pour l’heure limitées et ne permettant pas d’envisager concrètement son utilisation auprès des patients de rhumatologie. Ainsi, l’expérimentation du cannabis thérapeutique en France qui sera lancée en juillet 2020 n’incluera pas l’indication des douleurs ostéoarticulaires.

Cannabis naturel ou médicaments : composition et mécanismes d’action

Il existe trois variétés naturelles de cannabis ( sativa , le plus utilisé, indica et ruderalis ). Elles contiennent chacune plus de 400 composés, parmi lesquels une soixantaine ont vu leur mécanisme d’action étudié et décrit. Les principaux sont le tétrahydrocannabinol (THC), essentiellement psychoactif, le cannabidiol (CBD : spasmolytique, anxiolytique et antiépileptique) et le cannabinol. Les conditions et la localisation de la culture de la plante induisent une importante variabilité de sa composition. L’herbe est utilisée à visée récréative tandis que le cannabis médical comporte des taux contrôlés des différents composés. Les dérivés médicamenteux font, eux, l’objet d’un développement aboutissant à une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).

Ces dérivés cannabinoïdes ciblent le système cannabinergique, dans lequel il existe 2 principaux types de récepteurs : CB1, présents dans le SNC et impliqués dans la douleur, la mémorisation, le plaisir, le sommeil, et les CB2 présents en périphérie et associés au système immunitaire et qui pourraient avoir un effet anti-inflammatoire. Les composés qui ciblent ce système sont les agonistes complets (les molécules synthétiques), les agonistes partiels (THC), les antagonistes (rimonabant) et les agonistes inverses (CBD).

En France, trois médicaments sont disponibles : ATU nominative pour le dronabinol pharmaceutique (douleurs centrales de la SEP et du cancer), AMM pour la combinaison pharmaceutique THC/CBD (non commercialisé car en attente de prix) et le cannabidiol pharmaceutique (épilepsies réfractaires).

Une efficacité discutée, des risques associés

Chez l’animal, ce sont surtout les récepteurs CB2 qui ont été ciblés dans les modèles animaux de douleurs ostéoarticulaires : le cannabidiol montre une efficacité antinociceptive qui agit surtout sur l’inflammation associée à la douleur plutôt qu’à la douleur elle-même. Chez l’homme, il y a très peu de littérature sur le mécanisme d’action antalgique, mais il reposerait sur les récepteurs sérotoninergiques. Chez les volontaires sains auxquels on injecte de la capsaïcine dans le bras, une faible dose de THC possède un effet antalgique, mais une augmentation de la douleur est induite sous forte dose [1].

La plus récente méta-analyse parue en 2018 [2] (104 études, 9.958 patients, qualité généralement limitée) a conclu que l’efficacité du cannabis dans les douleurs chroniques non cancéreuses -notamment ostéoarticulaires- est limitée, et s’avère plus volontiers concentrée sur les comorbidités associées à la douleur (anxiété, troubles du sommeil).

Dans la polyarthrite rhumatoïde, une petite étude clinique [3] a montré qu’un mélange contrôlé de THC et CBD a une efficacité sur la douleur de la PR et sur les paramètres d’inflammation, mais aucune étude n’a été menée sur le sujet depuis.

Dans la fibromyalgie [4], une méta-analyse a conclu que le nabilone (THC) n’est pas efficace sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie, tout en sachant que peu d’études se sont penchées sur le sujet.

In fine, l’efficacité globalement modeste du cannabis thérapeutique – décrite par des études dont la robustesse et la qualité restent faibles- sont à mettre en regard des effets secondaires que ce soit aigus (effets proches de ceux décrits dans l’alcool, hormonaux, gastro-intestinaux...généralement non sévères, avec une description récente d’infarctus chez des consommateurs jeunes sans facteurs de risque cardiovasculaires…) ou chroniques (syndrome amotivationnel, asthénie, troubles cognitifs, risque psychiatrique…).

En juillet 2020, une expérimentation de 6 mois sera lancée par l’ANSM dans 5 indications (douleur par les centres de la douleur, épilepsie réfractaire, douleur de sclérose en plaques dans les centres spécialisés, soins palliatifs et soins de supports). Elle visera à étudier principalement les questions de faisabilité. Elle n’intégrera donc pas les douleurs ostéoarticulaires, ce qui devrait constituer une déception chez des nombreux patients demandeurs.

Conférencier : Serge Perrot (Paris)