Congrès de Rhumatologie SFR 2019. Quand suspecter une maladie auto-inflammatoire ?


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Dès que le praticien fait face à une fièvre récurrente sans cause évidente, notamment d’infection, il est légitime d’évoquer la maladie auto-inflammatoire, a fortiori en cas de résolution spontanée et de signes associés a résumé en substance Marie-Elise Truchetet (Bordeaux) lors d’une session du Congrès de la société française de Rhumatologie qui leur a été consacrée lundi 9 décembre.

De l’immunité innée à l’immunité acquise

Schématiquement, on distingue un spectre de maladies allant des maladies auto-inflammatoires (AIf) jusqu’aux maladies auto-immunes (AIm), l es premières faisant intervenir l’immunité innée, les secondes l’immunité acquise, avec présence d’anticorps circulants spécifiques.

En réalité, la dichotomie est moins drastique, l e spectre évoluant depuis les maladies auto-inflammatoires monogéniques dans lesquelles des anomalies génétiques touchent les gènes codant pour des protéines intervenant dans l’immunité innée (fièvre intermittente liée au récepteur de type 1A du TNF ou TRAPS, cryopyrinopathies ou CAPS,…), aux maladies auto-inflammatoires polygéniques (maladies de Crohn, goutte, rhumatisme psoriasique, arthrite juvénile systémique…), puis aux maladies mixtes à la fois AIf et AIm (spondylarthrite ankylosante, maladie de Behçet, uvéite…). Ensuite viennent les maladies AIm polygéniques (diabète de type 1, maladie de Basedow, d’Addison, maladie coeliaque, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique…) et les maladies AIm monogéniques (syndrome lymphoprolifératif avec auto-immunité, syndrome IPEX…).

D’ailleurs, avec la meilleure connaissance des mécanismes biologiques et cellulaires impliqués, on estime maintenant qu’il faut considérer un paysage encore plus complexe, selon la nature des médiateurs inflammatoires : interleukine-1, interféron, macrophages pro-inflammatoires, espèces réactives oxygénées…Deux éléments restent incontournables dans l’étiologie de ces pathologies : la cellule initialement impliquée fait partie de l’immunité innée (macrophage, cellule dendritique, neutrophile, cellule NK (Natural Killer), cellule endothéliale, épithéliale). Par ailleurs, au centre de toutes ces maladies se trouve l’inflammasome, c’est à dire un ensemble de protéines intracytoplasmiques qui sont activées en cas de signal de danger et vont favoriser un dérèglement endogène avec production d’ATP, variation de pH… dont la résultante se traduit par la production de cytokines pro-inflammatoires dont l’interleukine-1β (IL1).

Les maladies AIf médiées par l’interleukine-1 sont les mieux connues et décrites : elles regroupent la fièvre méditerranéenne familiale (FMF), les CAPS, la TRAPS et le déficit en mévalonate kinase (MKD).

Quand évoquer une maladie auto-inflammatoire ?

Dès que le praticien fait face à une fièvre récurrente sans cause évidente, notamment d’infection, il est légitime d’évoquer la maladie AIf. D’autres éléments, dans les antécédents du patient, doivent aider à suspecter cette étiologie : l’apparition des manifestations dès l’enfance, une atteinte neurologique, une atteinte cutanée ou des douleurs abdominales, lorsqu’elles ont été récurrentes, sont de bons indicateurs, d’autant plus si elles sont associées entre elles, et que les crises ont été fréquentes antérieurement.

Il faut s’assurer que la CRP est élevée pendant les crises, et établir le plus précisément possible l’âge de la première crise, évaluer la durée des crises séparées par des intervalles libres. L’origine ethnique, l’arbre généalogique (transmission), les signes associés (cutanéo-muqueux, neurologiques, immunologiques, articulaires ou digestifs) et le mode de résolution de ces épisodes (spontanée ?) vont aider un peu plus à confirmer la suspicion de maladie AIf et à orienter le diagnostic vers l’une d’elle. L’âge peut ainsi aider à distinguer les maladies qui débutent tôt (Still, ou AIf monogénique telle que MKD ou CAPS) ou plus tard à l’âge adulte (maladie non monogénique ou certaines maladies monogéniques comme TRAPS), et la durée des crises peut aussi être un indicateur, avec par exemple des crises brèves pour la FMF ou plus longues pour la TRAPS.

Dans tous les cas, l’avis du spécialiste et la sollicitation d’un avis national (via les réunions de concertation pluridisciplinaire ) doivent permettre d’éviter l’errance diagnostique.