Congrès de Rhumatologie SFR 2019 - Faut il traiter l’ostéoporose après 80 ans ?


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Les données épidémiologiques montrent que les fractures ostéoporotiques sont l’apanage du sujet âgé voire très âgé, alors que la prise en charge du risque fracturaire primaire ou secondaire reste timide dans cette population. Une session du Congrès de la société française de Rhumatologie a été consacrée à la question dimanche 8 novembre.

Faut-il évaluer ?

La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) apporte un facteur prédictif important de fracture chez les sujets âgés. Si elle est difficile d’accès et ainsi être mise en œuvre après l’initiation du traitement, elle reste précieuse pour améliorer l’évaluation et optimiser le traitement. Elle est particulièrement pertinente chez les chuteurs récurrents. Le score FRAX a la même place chez les plus de 80 ans que les sujets plus jeunes. Cependant, il est plus volontiers réservé aux situations difficiles après 80 ans, car l’âge est un paramètre qui a une influence majeure sur ce score. Parallèlement, l’évaluation du risque de chute, surtout lorsqu’une chute a eu lieu récemment (6 derniers mois) est importante. Après 70 ans, une consultation de gériatrie peut être utile dans cet objectif.

Faut-il traiter après 80 ans ?

Les données épidémiologiques montrent une importante insuffisance de prise en charge : moins de 15% des sujets de plus de 50 ans admis à l’hôpital pour une fracture reçoivent un traitement antiostéoporotique, un phénomène également décrit parmi les sujets hospitalisés. Ceci s’explique notamment par la crainte des effets secondaires dans des situations de comorbidités (insuffisance rénale, troubles cognitifs) : il est justifié de traiter malgré tout, à condition d’adapter le traitement au statut rénal et à condition que l’espérance de vie soit d’au moins 1 an (délai d’efficacité).

Les données de la littérature montrent l’intérêt des traitements, même si elle met en lumière un certain contraste entre l’efficacité démontrée chez les sujets âgés en bonne santé et ceux institutionnalisés. Le zolédronate, pour exemple, a échoué à montrer son efficacité sur la prévention de fracture controlatérale après une première fracture de hanche, mais il réduit le risque d’autres fractures. Les bisphosphonates, eux, réduisent significativement le risque de fracture de hanche après 85 ans dans une cohorte institutionnalisée [1]. Le traitement par risédronate chez des sujets de plus de 80 ans n’a pas permis de réduire le risque de fracture chez des sujets sans risque osseux mais chez ceux à risque de chute [2]. Enfin, l’étude VERO [3] a permis de décrire une supériorité de la molécule anabolique (tériparatide) versus les antirésorbeurs (bisphosphonates).

Quid des mesures associées ?

Calcium et vitamine D ne constituent pas un traitement anti-fracturaire, même s’il est indispensable qu’ils soient associés au traitement spécifique de l’ostéoporose. Il existe en réalité un intérêt de ces traitements sur le risque de chute des patients institutionnalisés ou à risque de chute, mais non sur le risque de fracture [5]. Les fortes doses de vitamine D ne sont pas recommandées qu’elles soient annuelles ou mensuelles, et peuvent avoir un effet contraire, avec une augmentation du risque de chute ou de fracture. Des recommandations du GRIO sont récemment parues sur le sujet, qui proposent différents schémas posologiques en fonction du taux initial de vitamine D du patient [6].

La rééducation est également une approche très efficace pour prévenir le risque des chuteurs ambulatoires : une revue Cochrane a décrit son efficacité avec une diminution des fractures liées aux chutes de 25 à 30% chez des sujets ambulatoires [7], y compris pour les sujets ayant des troubles cognitifs, une maladie de Parkinson ou un antécédent d’AVC. Attention également aux médicaments à risque de chute : anti-HTA, hypnotiques, et polymédication (>4 médicaments). Sur ce plan, faut regretter que les toilettages de l’ordonnance qui sont réalisés par certains médecins pour limiter les médicaments à risque en post-fracture ne soient pas toujours respectés… Attention également au cercle vicieux entre la dénutrition, la sarcopénie et le risque de fracture. Le patient âgé, fracturé ou malade a un risque de dénutrition qui accroît le risque de fracture, ceux qui sont dénutris ayant un risque de nouvelles fractures. Il faut surveiller le taux d’albumine qui est associé au risque de fracture et de décès lié à la fracture.

Enfin, l’efficacité des parcours de soins doit être interrogée : il est décrit que l’attente aux urgences augmente le risque de mortalité à court terme si l’opération n’a pas lieu dans les 24 heures. La durée de la confusion post-opératoire constitue aussi un risque de décès à court terme. Il faut donc un parcours de soins qui combine l’orthopédiste et un médecin ayant des connaissances en gériatrie.


 

[1] Zullo AR et al. Predictors of Hip Fracture Despite Treatment with Bisphosphonates among Frail Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019 Oct 3. doi: 10.1111/jgs.16176. [Epub ahead of print]

[2] McClung MR et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group.N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):333-40.

[3] Kendler DL et al. Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Jan 20;391(10117):230-240. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32137-2. Epub 2017 Nov 9.

[4] Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA. 2017 Dec 26;318(24):2466-2482. doi: 10.1001/jama.2017.19344. Review.

[5] Sanders KM et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 May 12;303(18):1815-22. doi: 10.1001/jama.2010.594. Erratum in: JAMA. 2010 Jun 16;303(23):2357.

[6] Souberbielle JC et al. Vitamin D Supplementation in France in patients with or at risk for osteoporosis: Recent data and new practices. Joint Bone Spine Available online 30 April 2019

[7] Sherrington C et al.Exercise for preventing falls in older people living in the community.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1:CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2.