Congrès de Rhumatologie SFR 2019 – Actualisation des recommandations de prise en charge de la goutte

Informer et éduquer

Le patient doit avoir compris le principe de la maladie, son caractère chronique en dehors des crises symptomatiques, l’importance de certaines habitudes de vie, du traitement hypouricémiant et de l’observance afin d’être soulagé et de limiter la survenue des crises. Un patient correctement éduqué à sa maladie peut se voir délivrer une ordonnance présentant des informations claires sur la façon de mener le traitement dès l’apparition de la crise (idéalement dans les 12 premières heures), sans nécessiter une nouvelle consultation.

L’éducation au traitement hypouricémiant est fondamentale : la goutte demande une prise en charge chronique pour abaisser l’uricémie, favoriser la dissolution des dépôts, la disparition des signes cliniques et la prévention des complications chroniques -cardiovasculaires, métaboliques et rénales - de la goutte, qui sont souvent sous-estimées. Le patient doit connaître la valeur cible d’uricémie, et doit être informé du risque de crise au moment de l’initiation du traitement hypouricémiant qui pourrait, à défaut, l'inciter à arrêter le médicament. Il ne faut pas hésiter à lui en expliquer le mécanisme et insister sur l’importance de l’adhésion au long cours au traitement.

En termes d’éducation, il faut rappeler la nécessité d’abaisser la consommation de l’alcool, des sodas, et de favoriser l’activité physique, voire la perte de poids.

Traitement de la crise

Le choix des traitements doit être établi selon la prise, les comorbidités, la tolérance des précédents traitements, les interactions médicamenteuses, le nombre et le type d’articulation touchées.

La colchicine est le traitement de première intention, et tient une place centrale en France, contrairement à d’autres pays. Elle doit être initiée idéalement dans les 12 premières heures suivant le début des symptômes, ce qui permet d’avoir une meilleure efficacité avec de plus faibles posologies : 1 mg immédiatement, 0,5 mg une heure plus tard, puis 0,5 mg 2 à 3 fois par jour selon l’évolution les jours suivants. Une diarrhée doit faire baisser la posologie ou la stopper selon les cas. Il faut limiter la posologie dans l’insuffisance rénale et lors de certaines coprescriptions (érythromycine, ciclosporine…).

Dans un deuxième temps, la corticothérapie orale pourra être envisagée à raison de 30-35 mg/j équivalent prednisone durant 3 à 5 jours. Elle est déconseillée en cas de diabète de type 2 ou d’HTA déséquilibrée. Les injections intra-articulaires de corticoïdes doivent être privilégiées si l’arthrite est facilement accessible. Les AINS sont moins fortement recommandés. S’ils le sont, ils doivent être prescrits per os et sur le seul temps de la crise, tout en étant évités en cas d’insuffisance rénale de stade 3 à 5 ou de maladie cardiovasculaire.

Les anti-IL1 doivent être initiés en milieu hospitalier et doivent être réservés aux cas d’échec ou de contre-indication des précédents médicaments. Ils sont contre-indiqués en cas d’infections.

Traitement hypouricémiant

Le traitement hypouricémiant est désormais recommandé dès la première crise dès lors que le diagnostic est confirmé, car cela facilite la capacité à se débarrasser du stock d’urate et à limiter l’apparition des comorbidités. La cible thérapeutique de l’uricémie doit être de 360 µmol/L et même 300 µmol/L si possible. Le choix du traitement dépend de la fonction rénale : si elle est normale, l’allopurinol est privilégié (50-100mg/j puis augmenté par palier de 50-100 mg toutes les 2-4 semaines jusqu’à atteinte de l’uricémie cible). L’allopurinol doit être prescrit avec prudence en-dessous de 60 mL/min/1,73m² et ne doit pas être prescrit en dessous de 30 mL/min/1,73m². Le fébuxostat doit alors être privilégié (attention en cas de maladie cardiovasculaire sévère).

Afin de prévenir les crises induites par l’initiation du traitement hypouricémiant, il est recommandé d’associer dans le même temps 0,5-1 mg de colchicine par jour pendant au moins 6 mois (sauf contre-indication) et d’augmenter progressivement les doses d’hypouricémiant.