Confirmation du diagnostic de pneumonie chez le sujet âgé : peut-on rationaliser l’usage du scanner ?

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Le diagnostic de pneumonie aux urgences n’est pas toujours aisé. Il repose généralement sur la présence d’un infiltrat à la radiographie thoracique (RT) en plus de signes cliniques évocateurs. Mais les symptômes manquent souvent de spécificité, en particulier chez le sujet âgé. Et les biomarqueurs comme la protéine-C réactive ou la procalcitonine n’améliorent que peu la précision du diagnostic clinique. Les résultats de la RT sont à la fois moins sensibles et moins spécifiques que ceux donnés par un scanner pour distinguer une pneumonie des nombreuses autres causes responsables de troubles respiratoires. Mais une confirmation par scanner ne peut être envisagée de façon systématique. Aussi des chercheurs suisses et français ont entrepris la construction d’un modèle prédictif permettant l’identification des sujets nécessitant une confirmation diagnostic par scanner.

Méthodologie

Une cohorte de 200 patients a été constituée à partir de sujets de plus de 65 ans admis aux urgences avec les signes d’une infection respiratoire. La suspicion de pneumonie reposait sur une évaluation standard basée sur la clinique, la recherche de marqueurs biologiques (Protéine C réactive) et une radiographie thoracique. Un scanner sans injection de produit de contraste a été réalisé sur l’ensemble des sujets et la probabilité de pneumonie (certaine, probable ou peu probable) a été évaluée par 3 médecins et radiologues spécialisés à partir de l’ensemble des résultats disponibles et de l’évolution du patient jusqu’à sa sortie. Un modèle prédictif a pu être élaboré à partir des variables identifiées comme étant indépendamment associées à la confirmation d’une pneumonie. Et les résultats ont ensuite été validés de façon externe sur une seconde cohorte de 319 patients.

Résultats 

• Les 200 patients inclus dans la cohorte de dérivation avaient un âge médian de 84 ans et 51% étaient des hommes. Un diagnostic de pneumonie a pu être confirmé chez 133 patients (67%).
• En l’absence de scanner, l’aire sous la courbe (ASC) associée à l’évaluation clinique n’était que de 0,55 [0,46-0,64] (peu discriminante). 
• En analyse multivariée, 4 variables indépendantes ont pu être associées à la confirmation d’un diagnostic de pneumonie et chacune contribuait à un point du score élaboré à partir du modèle prédictif : le sexe masculin, une toux aiguë, une protéine C-réactive >70 mg/L et  un taux d’urée <7mmol/L. L’ASC de ce test était de 0,68 [0,60-0,76]. Un score inférieur à 3 orientait vers la réalisation d’un scanner pour confirmation du diagnostic, alors que l’examen apparaissait moins indispensable en cas de score plus élevé. À l’inverse, le repérage d’un infiltrat pulmonaire à la RT n’était pas indépendamment associé à la pathologie.
• Ces résultats ont pu être reproduit dans la cohorte de validation. Les patients qui avaient 4 points au test avait 93% de chance d’avoir une confirmation de pneumonie après scanner (contre seulement 29% pour ceux qui avaient un score de 0), avec une ASC de 0,61 [0,55-0,67].
• Lorsqu’un scanner était réalisé, l’ASC était de 0,71 [0,63-0,80] et de 0,69 [0,64-0,74] dans les cohortes de dérivation et de validation respectivement.

Limitations

Il s’agit d’une cohorte de sujets très âgés avec une forte prévalence de pneumonie. Les résultats ne peuvent donc être généralisés à une population plus large.