Commentaire d’expert lors de l’ASCO 2018, cancer du poumon : Les avancées de l’immunothérapie

L’année dernière, une étude de phase III innovante appelée KEYNOTE-189 a démontré que dans le cancer du poumon non à petites cellules et non épidermoïde, l’association carboplatine, pémétrexed et pembrolizumab (un inhibiteur de PD-1 développé par Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA) était supérieure à l’association du carboplatine et du pémétrexed uniquement, et ce sur un large éventail de niveaux de coloration pour PD-L1. PD-L1 est le ligand de PD-1 et il est possible de tester son expression par une coloration. Plus cette coloration est forte, plus elle prédit un bénéfice pour l’immunothérapie. Dans cette étude, une certaine synergie semble s’être produite, même à des taux de PD-L1 tellement faibles qu’ils sont inférieurs à 1 % sans être nuls, de telle sorte que le pembrolizumab était tout de même associé à un bénéfice.

Lors de l’ASCO de cette année, nous avons assisté à deux présentations différentes sur le sujet. L’une concernait l’étude KEYNOTE-407, portant sur le carboplatine suivi de paclitaxel ou de nab-paclitaxel avec ou sans pembrolizumab. L’autre se basait sur le même schéma chimiothérapeutique, mais avec ou sans atézolizumab, l’inhibiteur de PD-L1 développé par Genentech Roche, dans le cadre de l’étude IMpower131. Ces deux études ont encore une fois démontré que l’ajout de l’immunothérapie à ces chimiothérapies standards permettait d’apporter un bénéfice en matière de survie sans progression, de taux de réponse et de survie globale, et ce de manière cohérente entre les différentes études.

Autre étude particulièrement intéressante : une toute petite étude rétrospective qui a démontré que chez les patients qui recevaient 10 mg de prednisone ou plus, l’effet de l’immunothérapie semblait être annulé. Il s’agissait d’une étude rétrospective, il faut donc évidemment se demander pourquoi ces patients recevaient des corticoïdes, car cela pourrait indiquer un facteur de mauvais pronostic antérieur. Les auteurs ont tenté de contrôler pour les métastases cérébrales et l’indice de performance, mais en tout cas, cela pousse à la réflexion.

Et enfin, lors de la session plénière de l’ASCO, l’étude KEYNOTE-042 a été présentée. Depuis l’étude de phase III publiée KEYNOTE-024, nous savions qu’un taux très élevé du ligand PD-L1, c’est-à-dire un taux supérieur ou égal à 50 % qui inclut donc 30 % des cancers du poumon, pouvait justifier l’emploi de pembrolizumab seul, et que les résultats étaient meilleurs qu’avec la chimiothérapie seule.

KEYNOTE-189 suggère qu’une association des deux traitements pourrait également être envisagée chez ces patients, et pour l’instant personne n’a réalisé de comparaison directe de ces deux alternatives. Mais revenons-en à KEYNOTE-042, l’étude présentée lors de la session plénière. Que nous a-t-elle appris concernant les autres patients ? Chez les patients ayant un faible taux de PD-L1, l’immunothérapie peut-elle aussi concurrencer la chimiothérapie ? La première étude partait d’un constat connu, l’efficacité de l’immunothérapie en cas de taux très élevé de PD-L1, pour déterminer sa supériorité sur la chimiothérapie. Mais l’effet était-il comparable avec un taux plus faible ?

Il est donc intéressant de noter qu’avec un taux de PD-L1 compris entre 1 et 49 %, la survie globale était à peu près équivalente à celle obtenue avec la chimiothérapie. Le rapport de risque était de 0,91, donc non statistiquement significatif. On ne peut donc pas savoir si ce traitement est un peu meilleur ou un peu moins bon que la chimiothérapie. Quoi qu’il en soit, je pense qu’il s’agit d’une observation intéressante. Cependant, étant donné que KEYNOTE-189 nous a appris que l’immunochimiothérapie est supérieure à la chimiothérapie et que nous savons désormais que l’immunothérapie seule est à peu près équivalente à la chimiothérapie dans le groupe avec PD-L1 faible, la majorité des patients devraient recevoir l’immunochimiothérapie, sauf en cas de contre-indication particulière pour la chimiothérapie.

Cela nous donne en tout cas beaucoup de grain à moudre. Merci de votre attention. »