Commentaire d’expert : Les conséquences inattendues de la médecine personnalisée en cancérologie

  • Levit LA & al.
  • J Oncol Pract
  • 25 févr. 2019

  • Par Ben Gallarda
  • Résumés d'articles
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Le Dr Pauline Leonard est consultante en oncologie médicale au sein du groupe Whittington Hospital NHS Trust, où elle prend en charge des patients atteints de tumeurs pulmonaires et gastro-intestinales, et elle fait également partie des équipes pluridisciplinaires dédiées au tube digestif supérieur et au tube digestif inférieur. Outre les soins aux patients, le Dr Leonard s’investit pour promouvoir l’excellence en matière de compétences de communication lors des consultations cliniques, par le biais de divers programmes et formations.

Pour tout patient recevant un diagnostic de cancer, l’objectif principal est de se voir proposer le traitement le plus efficace avec le moins de toxicité, afin de garantir la meilleure survie et la meilleure qualité de vie possibles. Voilà la promesse de la médecine personnalisée, ou de précision. En adaptant des traitements spécifiques aux caractéristiques moléculaires des cancers, il est possible d’améliorer le taux de réponse et de minimiser la toxicité. La médecine personnalisée inclut par exemple l’utilisation du mésilate d’imatinib dans le cadre de la leucémie myéloïde chronique en cas de surexpression de l’oncogène BCR-ABL, ou dans les tumeurs stromales gastro-intestinales porteuses de l’oncogène c-kit. Le recours à ce traitement a permis de transformer les soins et la survie des personnes atteintes de ces maladies. Cela signifie également que les personnes qui ne présentent pas la mutation exploitable ou qui sont porteuses d’une mutation entraînant une résistance peuvent éviter de prendre un traitement qui est peu susceptible de fonctionner, comme le cétuximab dans le cadre du cancer colorectal avec mutation de KRAS.

L’intérêt considérable porté au développement plus poussé de la médecine de précision pour un grand nombre de sous-types de cancers, ainsi que les investissements financiers significatifs dans cette direction, signifie que de plus en plus de nouveaux médicaments arrivent sur le marché.

La possibilité de réaliser un séquençage de l’exome entier de nouvelle génération (SNG) est venue compliquer la donne, car toutes les plateformes d’analyse n’offrent pas les mêmes performances. De nombreux comptes-rendus de SNG incluent un grand nombre de variants dont la pertinence n’est pas certaine, ou ne permettent pas de faire la distinction entre les mutations somatiques et germinales1. Les comptes-rendus génomiques contiennent énormément d’informations qu’il n’est pas toujours facile d’interpréter. La vitesse à laquelle de nouveaux médicaments ciblés vont des laboratoires au chevet des patients signifie que de nombreux cliniciens se sentent insuffisamment bien formés pour guider leurs patients vers le traitement le plus adapté, car certains variants détectés ne présentent pas de cible thérapeutique.

Des essais cliniques en cours, tels que l’essai NCI-MATCH ou l’essai sur la matrice pulmonaire britannique, tentent d’associer les traitements ultérieurs au profil moléculaire des cancers étudiés.

Malgré la hausse exponentielle du nombre de traitements ciblés disponibles pour les patients atteints d’un cancer incurable ou métastatique, la majorité des patients sont malheureusement atteints d’un cancer sans mutation exploitable, de sorte qu’un besoin non satisfait demeure. En effet, la seule alternative viable reste un traitement d’association cytotoxique qui n’est pas perçu comme un traitement de précision. Actuellement, moins de 20 % de l’ensemble des cancers métastatiques sont porteurs d’une mutation exploitable. Et bien que l’immunothérapie, un traitement systémique personnalisé et mieux toléré disponible pour de nombreux cancers, ait suscité beaucoup d’enthousiasme pour les patients dont l’expression du biomarqueur appelé ligand 1 de mort cellulaire programmée (Programmed Cell Death Ligand 1, PD-L1) est supérieure à 50 % dans l’échantillon tumoral, les taux de réponse sont modestes et tous les patients ne peuvent pas bénéficier d’une solution ciblée.

L’espoir permet à toutes les personnes recevant un diagnostic de cancer de s’adapter et de faire face aux défis posés par les calendriers de traitement proposés. Cependant, l’espoir doit être réaliste, et adapté à la personne et à sa situation. La manière dont certains établissements et entreprises privées communiquent pousse certains patients et leur famille à réaliser leurs propres analyses moléculaires et tests de sensibilité à la chimiothérapie. La promesse de pouvoir aiguiller le traitement systémique à partir des caractéristiques individuelles de chaque tumeur est extrêmement séduisante, c’est pourquoi de nombreux patients dépensent des milliers de livres sterling pour obtenir ces comptes-rendus certes détaillés, mais fondamentalement non validés.

La communication personnalisée est au cœur de l’excellence en matière de soins, il incombe donc au clinicien de donner aux patients des informations honnêtes et objectives sur la médecine de précision. La clé est de trouver l’équilibre entre le fait de s’assurer que les patients qui sont en mesure de recevoir un traitement systémique font effectivement l’objet d’analyses permettant de détecter toute éventuelle mutation exploitable, c’est-à-dire toute mutation pouvant être ciblée par un médicament disponible sur le marché, et le fait de ne pas donner de faux espoirs aux patients dont l’état ou le pronostic prévu pourraient les empêcher d’en bénéficier.