Commentaire d’expert – Le traitement néoadjuvant total dans le cadre du cancer rectal localement avancé

  • Fokas E & al.
  • J Clin Oncol
  • 31 mai 2019

  • Par Ben Gallarda
  • Oncology news
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Commentaire sur Fokas E et al. Randomized Phase II Trial of Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: CAO/ARO/AIO-12. J. Clin. Oncol. 31 mai 2019 : JCO1900308. doi : 10.1200/JCO.19.003081par le Professeur Dr R.-D. Hofheinz, directeur du traitement ambulatoire au Centre interdisciplinaire du cancer, Hôpital universitaire de Mannheim, Université d’Heidelberg, Allemagne.

Le paysage thérapeutique du cancer rectal localement avancé est en pleine évolution, et la stratégie consistant à proposer une radiochimiothérapie à tous les patients présentant des tumeurs de stade cT3/4 ou cN+ est progressivement délaissée. Bien que les patients présentant un faible risque d’échec local et systémique puissent être traités par chirurgie immédiate, les patients présentant un risque élevé d’échec local et/ou systémique peuvent retirer un bénéfice d’un traitement néoadjuvant total (TNT), c.-à-d. une chimiothérapie néoadjuvante administrée avant (chimiothérapie d’induction) ou après (consolidation) la radiochimiothérapie. Il a été démontré que ces deux stratégies sont faisables et les données obtenues dans le cadre des essais de phase II sont prometteuses.2,3 Il a été rapporté que l’observance de la chimiothérapie d’induction était meilleure, comparativement à la chimiothérapie postopératoire, sans compromettre la morbidité et la mortalité chirurgicales.4 En outre, l’utilisation d’un nombre de plus en plus important de cycles de FOLFOX, dans le cadre d’une chimiothérapie de consolidation, dans des cohortes séquentielles de patients atteints d’un cancer rectal a entraîné une augmentation du taux de réponse complète pathologique (RCp) et, en particulier, une amélioration de la survie sans maladie chez les patients atteints d’un cancer rectal localement avancé. Par conséquent, le TNT pourrait avoir des bénéfices au-delà de l’augmentation du taux de RCp et de l’amélioration de l’observance de la chimiothérapie périopératoire.

Récemment, Fokas et ses collègues de travail ont publié le premier essai randomisé de phase II ayant comparé la chimiothérapie d’induction et de consolidation. Les patients ont reçu 3 cycles de FOLFOX, avant ou après une radiochimiothérapie composée de 50,4 Gy et de perfusions de 5-fluorouracile (5-FU), associées à 4 administrations d’oxaliplatine aux semaines 1, 2, 4 et 5 de la radiothérapie. Le critère d’évaluation principal était le taux de RCp, défini comme un stade ypT0N0 après l’intervention chirurgicale. À l’aide d’un modèle de sélection du gagnant (pick-the-winner design), cet essai randomisé de phase II visait à identifier et à sélectionner la séquence de TNT la plus prometteuse, comparativement à la radiochimiothérapie préopératoire standard. Les auteurs ont émis l’hypothèse que le TNT pourrait entraîner une augmentation du taux de RCp allant jusqu’à 25 %. Il convient de noter que l’essai ne disposait pas d’une puissance statistique suffisante pour démontrer les différences entre les séquences de TNT. À la place, chaque bras de traitement a été comparé au taux de RCp historique de 15 %. Au total, 306 patients étaient évaluables. L’observance de la radiochimiothérapie (RCT) était meilleure et les toxicités liées à la RCT étaient plus faibles (grades 3–4 : 27 % contre 37 %) dans le bras chimiothérapie de consolidation. Cependant, le pourcentage de patients ayant terminé tous les cycles de chimiothérapie prévus était légèrement plus élevé dans le bras chimiothérapie d’induction (92 % contre 85 %). En termes de morbidité et de mortalité chirurgicales, aucune différence n’a été observée entre les deux bras, c.-à-d. qu’un intervalle plus long entre la fin de la RCT et l’intervention chirurgicale n’a eu aucun impact indésirable sur les résultats chirurgicaux. En ce qui concerne le critère d’évaluation principal, seul le bras chimiothérapie de consolidation a rempli l’hypothèse statistique : une RCp a été obtenue chez 17 % des patients ayant reçu une chimiothérapie d’induction, mais chez 25 % de ceux ayant reçu une chimiothérapie de consolidation. Les données relatives à la survie sans maladie et à la survie globale n’ont pour l’instant pas été rapportées.

Cet essai randomisé à grande échelle vient s’ajouter à un corpus croissant de données indiquant qu’un TNT peut être utilisé de manière sûre chez des patients atteints d’un cancer rectal localement avancé. Les avantages de l’utilisation d’un TNT, comparativement à une RCT standard suivie d’une résection et d’une chimiothérapie adjuvante sont : (i) une meilleure observance de la chimiothérapie ; (ii) l’utilisation de doses de chimiothérapie efficaces sur le plan systémique de manière précoce au cours du traitement du cancer, c.-à-d. avant l’intervention chirurgicale ; (iii) l’augmentation du taux de RCp, ce qui offre une possibilité de préservation des organes (c.-à-d., des stratégies d’observation et d’attente ou d’excision locale).

Néanmoins, plusieurs questions subsistent, notamment : quel est le nombre optimal de cycles de FOLFOX ? Et quel est le schéma de radiochimiothérapeutique optimal ? De plus, il est essentiel de s’assurer qu’une tomographie par résonance magnétique de haute qualité est utilisée pour sélectionner les patients, afin qu’ils reçoivent le traitement périopératoire le plus adapté. Seules les méthodes d’imagerie optimisées nous permettront d’adapter le traitement aux patients atteints d’un cancer rectal localement avancé. Et enfin, des essais de phase III utilisant des critères d’inclusion stricts basés sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont nécessaires afin de comparer le TNT à la RCT standard, en utilisant des critères d’évaluation pertinents pour les patients, tels que la survie sans maladie et la survie globale.