Comment prendre en charge la douleur cancéreuse chez les patients atteints d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes ?

À l’aide d’une plateforme Delphi en ligne, l’équipe a invité 120 cliniciens experts en soins palliatifs, prise en charge de la douleur et addictologie. Le consensus a été évalué dans trois scénarios cliniques : un patient ayant des antécédents de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes non traité, un patient prenant plus d’opioïdes que ce qui lui est prescrit et un patient utilisant des benzodiazépines non prescrites.

Patient ayant des antécédents de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes non traité

Le panel a estimé qu’il était approprié de commencer un traitement par buprénorphine/naloxone. Certains membres du panel ont déclaré que deux à trois doses par jour constituaient une stratégie raisonnable et sûre afin de contrôler la douleur et de réduire le risque de « réactivation » du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. Plusieurs ont remarqué que l’association buprénorphine/naloxone pourrait ne pas traiter complètement la douleur et que cette question devrait être traitée régulièrement.

Le panel a jugé inapproprié d’envoyer le patient dans une clinique pour un traitement par méthadone, quel que soit le pronostic.

Le caractère approprié de l’instauration d’un traitement avec un opioïde agoniste complet a été considéré comme incertain pour un patient ayant un pronostic limité et nul pour un patient ayant un pronostic plus long.

Chez un patient atteint d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes non traité, le panel a estimé que l’administration de méthadone en doses fractionnées (deux à trois fois par jour) était appropriée chez les patients dont le pronostic était limité à quelques semaines ou mois, mais il n’était pas certain de l’intérêt de cette approche pour les patients dont le pronostic était plus long, d’un an ou plus.

Patient sans antécédents médicaux de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes, mais prenant plus d’opioïdes que ce qui lui est prescrit

Quel que soit le pronostic, le panel a estimé qu’il était approprié d’intensifier la surveillance et qu’il ne fallait pas réduire progressivement les opioïdes chez ce patient, en raison de la gêne associée.

Le panel n’a pas tranché concernant une possible augmentation de la dose d’opioïdes prescrite sur la base de ce que le patient rapportait concernant ses besoins ou un possible passage à l’association buprénorphine/naloxone. Certains membres du panel ont rapporté que si la douleur n’était pas contrôlée avec un agoniste complet et que d’autres signes d’abus d’opioïdes étaient observés, l’association buprénorphine/naloxone pouvait être envisagée.

Patient sans antécédents de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes à qui l’on a prescrit des opioïdes traditionnels pour la douleur et dont le test urinaire de dépistage des drogues était positif pour des benzodiazépines non prescrites

Quel que soit le pronostic, le panel a estimé approprié de poursuivre le traitement par opioïdes chez ce patient, et d’intensifier la surveillance.

Le panel a jugé inapproprié de réduire progressivement la dose d’opioïdes chez ce patient et de passer à un traitement par buprénorphine/naloxone.

Les chercheurs affirment qu’il est nécessaire d’améliorer la sensibilisation au sujet de la buprénorphine et de la prise en charge de la douleur cancéreuse dans le contexte d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes ou d’un abus.

Dans un éditorial connexe, deux experts remarquent que les patients envisagés dans cet « article important » nécessitent un temps et une expertise considérables de la part d’une équipe pluridisciplinaire.

« Il est important que les centres de cancérologie établissent et financent ces équipes, principalement comme une mesure de sécurité pour ces patients, mais également comme une contribution majeure aux soins de tous les patients atteints de cancer », écrivent les Drs Joseph Arthur et Eduardo Bruera du Centre de cancérologie MD Anderson (MD Anderson Cancer Center) de l’Université du Texas (University of Texas), à Houston.

Dans un contexte plus large, les Drs Arthur et Bruera soulignent à quel point les traitements des patients atteints d’un cancer avancé ont évolué au cours des trente dernières années, tandis que les patients ont continué à recevoir des opioïdes pour traiter la douleur liée au cancer. Il est impératif de développer des médicaments plus sophistiqués qui soulagent la douleur sans effets indésirables significatifs ni propriétés addictives.