Comment mettre en œuvre ICOPE en pratique clinique ?

« Le vieillissement de la population et le fardeau de la dépendance qui l’accompagne doivent inciter à réinventer la médecine pour placer la prévention au centre », a posé Bruno Vellas en introduction du 11^e congrès sur la fragilité du sujet âgé. Cette nécessité a poussé l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à la création du programme ICOPE qui a fait l’objet d’un précédent article sur le site Univadis.fr ( ICOPE : expérimentation d’un programme de prévention de la perte d’autonomie). La première étape de ce programme vise à surveiller les capacités intrinsèques et les fonctions des seniors (mobilité, cognition, audition, vision, vitalité/nutrition, psychologie), de façon à dépister précocement une éventuelle déficience et à mettre en place rapidement un parcours de soins adapté. « L’objectif est d’agir en amont, avant l’instauration d’un état de fragilité ou même de pré-fragilité » a rappelé le coordinateur du Gérontopôle de Toulouse et Président de séance, B. Vellas. « ICOPE permet ainsi de repérer des personnes qui ne sont pas encore impliquées dans la filière de soins et que l’on n'aurait pas forcément repérées par ailleurs. »

À quels patients proposer l’étape 1 ?

« Il faut commencer par cibler la patientèle de 70 ans et plus », a expliqué B. Vellas « et progressivement glisser vers la tranche d’âge 60-70 ans ». Il a en effet été montré que les actions de prévention peuvent déjà être efficaces dès 60 ans, des robustes aux plus fragiles. Les personnes souffrant de pathologies chroniques (diabète, hypertension, etc.), celles à risque de chute ou ayant chuté, sont évidemment prioritaires. Cependant les équipes d’Occitanie, une région à la pointe dans ce domaine, ont fait le choix de proposer le programme ICOPE de façon beaucoup plus large, dès 50 ans, de façon à dépister précocement les maladies chroniques les plus fréquentes.

Qui peut réaliser l’étape 1 ?

L’étape 1 de dépistage peut être réalisée par un professionnel de santé (infirmiers, kinésithérapeute, diététicienne, médecin généraliste, etc.) ou d’autres professionnels (agents de mairie, assistants sociaux…). Elle peut aussi se faire en auto-évaluation par le senior lui-même s’il est autonome sur le plan numérique ou avec un aidant. En fait, toute personne en contact avec une personne de 60 ans et plus peut participer à cette étape de repérage grâce à l’application ICOPE monitor. Elle ne nécessite qu’une quinzaine de minutes, plus un temps d’intégration des données sur la plateforme ICOPE monitor par un professionnel de santé.

Avec quels outils ?

Deux outils gratuits et conçus en collaboration avec l’OMS sont disponibles pour réaliser cette étape 1 : l’application ICOPE monitor pour smartphone, ou le chat bot (robot conversationnel), sur ordinateur. Ces outils sont sécurisés et toutes les données sont stockées directement dans la base de données ICOPE monitor réservée aux professionnels de santé. Cette base est couplée à un système de gestion des alertes et de suivi dans le temps. Elle donne aussi des statistiques de la population suivie, et d’autres fonctionnalités sont en cours de développement.

L’étape 1 génère beaucoup d’alertes et nécessite une étape de tri importante. Seules 10% à 20% de ces alertes débouchent sur une évaluation approfondie (étape 2), mais cette première étape a le mérite d’apporter une réponse au sujet âgé qui a besoin de savoir où il en est dans son vieillissement.

Quand et comment réaliser une évaluation approfondie (étape 2) ?

L’interprétation des résultats de l’étape 1 ne peut être réalisée que par un professionnel de santé. À partir des résultats de l’expérimentation article 51 et d’autres expériences menées sur la région Occitanie, l’équipe du Gérontopôle de Toulouse a proposé un arbre décisionnel pour le passage aux étapes suivantes du programme ICOPE.

• Lorsqu’aucune anomalie n’est pas repérée en étape 1, le patient reçoit des conseils pour le bien vieillir (hygiène de vie, soins usuels), et il est invité à refaire le test tous les 6 à 12 mois. L’objectif est alors de faire adhérer le senior à un suivi régulier sur le long terme.
• Lorsqu’une anomalie est constatée, l’étape 2 d’évaluation approfondie est réalisée, avec la recherche des causes et des pathologies associées. Si seulement un ou deux domaines fonctionnels sont concernés, l’évaluation est réalisée dans ce ou ces domaines à l’aide de tests et d’échelles validées. D’éventuels signes d’alerte ou d’urgence sont recherchés. Si plus de deux domaines fonctionnels sont concernés, une évaluation gériatrique complète est réalisée, car on considère qu’au-delà de 3, les domaines sont largement intriqués. Il faut compter 1h30 au minimum pour cette évaluation globale.

Une anomalie est confirmée dans un ou plusieurs domaines fonctionnels, et après ?

Suite à l’étape 2, une anomalie est confirmée dans 58% des cas. Les résultats de l’évaluation approfondie permettent de proposer au patient un plan de soin personnalisé (PSP, étape 3). Celui-ci comprend un socle commun, une orientation vers un spécialiste du/des domaines concernés, éventuellement une orientation vers un autre spécialiste pour une problématique associée, et bien sûr des interventions spécifiques en fonction des résultats de l’étape 2. Le plan de soin personnalisé est centré sur la personne et placé dans le cadre d’une médecine participative : patient co-acteur, interventions pluridisciplinaires associant les soins primaires (médecin traitant, soignants de ville), les acteurs du champ social, jusqu’aux hôpitaux de jour ou aux services de gériatrie si nécessaire. Le PSP fait nécessairement l’objet d’un accompagnement du patient dans sa mise en œuvre et d’un suivi régulier (étape 4). Et enfin, l’étape 5 est une étape transversale qui intervient sur l’ensemble du parcours de soin, et qui comprend l’implication des collectivités impliquées et le soutien aux aidants.

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