CMGF 2022 - Actualités cliniques et thérapeutiques

• Il ne faut pas hésiter à demander l’autorisation d’aborder la sexualité du patient en consultation. Les enquêtes montrent qu’il attend que le praticien le fasse, et inversement !

• La PrEP s’adresse à des personnes possiblement exposées au VIH. En particulier les hommes ayant des rapports anaux sans préservatif, les femmes immigrées en situation de précarité, souvent obligées de pratiquer le sexe transactionnel pour être hébergées, les personnes ou leurs partenaires faisant des allers-retours réguliers en pays de forte endémie du VIH, les jeunes femmes traitées pour des infections sexuellement transmissibles (IST) de manière récurrente. Elle ne s’adresse pas aux couples stables dont un(e) partenaire séropositif(ve) a une charge virale indétectable. La contraception hormonale ne contredit pas la PrEP.

• La première consultation donne lieu à une prescription d’examens de laboratoire à la recherche d’une contre-indication (créatininémie, sérologie VIH) et d’IST (infection sexuellement transmissible).

• En cas de schéma continu de PrEP, il faut avertir le(la) patient(e) qu’un délai de 7 jours est recommandé avant le premier rapport sexuel à protéger.

• Il faut revoir le(la) patient(e) au bout d’1 mois, puis 3 mois après cette seconde consultation et ensuite tous les 3 mois.

• La PrEP n’est qu’une des stratégies de prévention du VIH et des IST. Il ne faut pas négliger les autres.

D’après la communication de Guillaume Conort (Département de médecine générale, Bordeaux).

Ressources

HAS. Réponses rapides dans le cadre de la COVID-19 - Prophylaxie (PrEP) du VIH par ténofovir disoproxil / emtricitabine dans le cadre de l’urgence sanitaire. Synthèse, 21 avril 2021.

Le site FormaPrEP, destiné à la formation des praticiens, propose 4 entrées : épidémiologie, consultations, prévention diversifiée, santé sexuelle.

Les nouvelles classes thérapeutiques dans le traitement médicamenteux du diabète de type 2

Le traitement médicamenteux du diabète de type 2 a bénéficié de l’apparition de deux nouvelles classes thérapeutiques : les inhibiteurs de la SGLT2 (ISGLT2) et les agonistes du récepteur du GLP-1 (AR GLP-1). De nombreux travaux et recommandations leur ont été consacrés. En France, la position de la Société française de diabétologie est de faire reposer la prise en charge d’une part, sur les modifications du mode de vie, qui malgré leurs difficultés de mise en œuvre restent les mesures les plus efficaces, et d’autre part, sur le traitement par la metformine éventuellement associé à une autre molécule.

Elle distingue plusieurs types de patients selon qu’ils soient atteints ou non de maladie rénale chronique, d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie athéromateuse avérée.

Le niveau d’HbA1c individualisé est de plus en plus discuté. La prescription des deux nouvelles classes thérapeutiques dépend surtout du profil de risque du patient et de ses préférences. En effet, leur apport principal est la réduction de la mortalité globale et cardiovasculaire, des événements cardiovasculaires et des néphropathies. Il faudra également tenir compte du coût des traitements : 0,20 €/j pour la metformine et les sulfamides hypoglycémiants, 0,90 €/j pour les inhibiteurs de la DPP4, 1,30 €/j pour les ISGLT2 et 3,00 €/j pour les AR GLP-1.

Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, il est important d’avoir recours aux autres médicaments efficaces : les statines (atorvastatine et simvastatine) et les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion).

D’après la communication de Alexandre Malmartel (Département de médecine générale, Paris).

Ressource

SFD. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. 14 novembre 2021. (Schéma thérapeutique pour le traitement initial page 787).

Nodules thyroïdiens

La HAS (Haute Autorité de Santé) et le Conseil professionnel de la radiologie française se sont associés pour rédiger une fiche sur « la pertinence de l’échographie et de la cytoponction échoguidée dans l’exploration des pathologies thyroïdiennes chez l’adulte. »

Les deux examens d’imagerie sont l’échographie et la scintigraphie. Leur prescription dépend du dosage de la TSH et de la découverte ou non d’un nodule à la palpation (ou d’un incidentalome d’imagerie). La démarche diagnostique est décrite dans la fiche éditée par la HAS.

Quelques points d’attention :

• Il ne convient pas de réaliser systématiquement une échographie thyroïdienne en cas d’hypo ou d’hyperthyroïdie.

• L’échographie doit répondre à des critères de qualité reconnus ; le médecin demandeur doit vérifier la présence de ces critères sur l’iconographie et le compte-rendu.

• La demande d’examen à l’échographiste doit mentionner le contexte clinique et biologique et la finalité de l’examen.

• L’échographie doit être associée à une scintigraphie en cas de TSH basse.

• Un nodule est significatif à l’échographie si :

  • Hypoéchogène, il mesure plus de 5 mm

  • Iso ou hyperéchogène, il mesure plus de 10 mm

  • Kystique pur, il mesure plus de 15 mm.

• Tous les autres nodules ne doivent pas être détaillés dans le compte-rendu ni numérotés, surtout en cas de multinodularité.

• Les indications de la cytoponction des nodules dépendent de l’évaluation échographique prédictive de malignité (score EU-TIRADS, qui doit être réalisé), de la taille des nodules et d’un éventuel contexte à risque.

• Pas d’ablation de nodule sans cytoponction préalable.

D’après la communication de Isabelle Cibois Honnorat, médecin généraliste.

Ressources

HAS. Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l’adulte : pertinence et critères de qualité de l’échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée. 28 septembre 2021.

HAS. Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l’adulte : Pertinence et critères de qualité de l’échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée. Fiche. 9 septembre 2021.