Cibles tensionnelles et grand âge : nouvelle méta-analyse sur les risques spécifiques

Implications cliniques

La prise en charge de l’HTA chez le sujet âgé est complexifiée par de nombreux paramètres : fragilité, comorbidités, polymédication, tolérance des traitements, risque d’hypotension orthostatique et de chutes…. Aussi, les sociétés savantes européennes et américaines n’ont pas fixé les mêmes objectifs pour les patients âgés : l’ESC/ESH propose une cible <140/90 mmHg tandis que l’ACC/AHA vise une PAS<130 mmHg.

Sur la base de ces travaux et sur celle des études spécifiquement dédiées aux sujets âgés fragiles (SPRINT en particulier), abaisser les valeurs tensionnelles anormalement hautes semble un objectif important, même si la cible la plus basse n’est pas visée. La prise en compte du risque cardiovasculaire résiduel et des comorbidités doit entrer en ligne de compte dans cette décision. La crainte des chutes et des fractures, si elle est légitime, pourrait, selon certaines études, être plus volontiers liée à une mauvaise santé associée à l’HTA qu’à un effet secondaire des antihypertenseurs prescrits.

Méthodologie

Toutes les études cliniques randomisées ayant visé à comparer deux cibles tensionnelles différentes chez les sujets de 65 ans et plus, incluant au moins 100 patients et présentant un suivi minimal de 12 mois ont été incluses dans l’analyse, indépendamment de la langue de parution.

Principaux résultats

• Au total, 19 études ont été identifiées, soient 42.134 patients de 65 ans et plus. Globalement, abaisser la tension artérielle permettait de réduire la mortalité toutes causes (RR:0,89 [0,83-0,95]) et la mortalité cardiovasculaire (RR : 0,89 [0,83-0,95]), avec un risque spécifique également réduit pour l’IRC, l’insuffisance cardiaque, l’IDM ou l’AVC (RR compris entre 0,67 et 0,81). Les risques relatifs restaient significatifs pour les seuls sujets de 75 ans et plus, et indépendamment du statut diabétique.

• Au total, 11 des 19 études ont consisté à comparer deux cibles tensionnelles avec, selon les études, une cible basse maximale comprise entre 120 et 160 mmHg comparée à une cible haute maximale comprise entre 130 mmHg et 160 mmHg ou à un placebo.La mortalité toutes causes (RR: 0,67 [0,49-0,91]) et l’insuffisance cardiaque (RR: 0,62 [0,46-0,83]) étaient réduites avec une cible <120 mmHg vs 130-139 mmHg et la mortalité cardiovasculaire en cas de cible <130 mmHg vs 130-149 mmHg (RR: 0,42 [0,18-0,98]). Par rapport à un placebo, une cible <150 mmHg réduisait le risque d'insuffisance cardiaque (RR 0,36 [0,22-0,58]) et d’AVC (RR: 0,69 [0,50-0,95]) tandis qu’une cible <160 mmHg réduisait le risque d’AVC (RR: 0,72 [0,58-0,91).

Financement

L’étude a été financée par l’Endocrine Society.