Cholestérol : décryptage de la prise en charge personnalisée proposée par l’AHA/ACC

Quels sont les points clés à retenir ?

• Ces nouvelles directives ne recommandent pas la réalisation des profils lipidiques à jeun lors d’une première évaluation. Les tests pratiqués « non à jeun » sont suffisants, sauf si les triglycérides sont >400 mg/dL, ce qui nécessite de réitérer alors la mesure à jeun.
• La détermination du profil lipidique est préconisée et doit être complétée par l’estimation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) et d’athérosclérose pour les adultes et les enfants obèses ou ayant des antécédents familiaux de MCV athéroscléreuse précoce. Pour tous ces individus, quel que soit l’âge, il est important de rappeler que les habitudes de vie saine constituent une recommandation forte.
• La prise en charge pharmacologique reste recommandée, même sans calcul du risque CV, chez les patients ayant une MCV athéroscléreuse cliniquement avérée, un taux de LDL-c ≥190 mg/dL, ou un diabète.
• Prévention secondaire : la stratification par taux de LDL-C cible a été réintroduite pour les adultes ayant une MCV athéroscléreuse cliniquement avérée. Avec pour premier objectif la réduction du taux de LDL-c de plus de 50% par un traitement intensif par statine. Cette stratégie thérapeutique a prouvé son bénéfice (versus un traitement moins intense par statine) sur la réduction des événements cardiovasculaires majeurs – mortalité d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC. Un second objectif est fixé spécifiquement pour les patients à très haut risque de MCV athéroscléreuse, qui vise à réduire le taux de LDL-c à moins de 70 mg/dL. Si cela ne peut être obtenu sous statine à la dose maximale tolérée, le guide de l’AHA/ACC préconise l’ajout de l'ézétimibe et, si besoin, un inhibiteur PCSK9. Ces stratégies ont également montré qu’elles permettaient de diminuer les risques d’évènements vasculaires majeurs. 
• Prévention primaire : ces recommandations préconisent de traiter les sujets âgés de 20 à 75 ans, ayant un LDL-c ≥190 mg/dL, par un traitement intensif par statine dans le but de réduire le taux de LDL-c de plus de 50% et pour atteindre un seuil <100 mg/dL. L’ézétimibe peut encore une fois venir compléter une thérapie par statine à la dose maximale tolérée si l’objectif n’est pas atteint. En revanche, si les essais cliniques ont montré une réduction des évènements vasculaires majeurs en prévention primaire pour les statines, ce n’est pas le cas pour l’ézétimibe. 
• Dans la lignée des précédentes recommandations, les patients âgés de 40 à 75 ans diabétiques, et ayant un taux de LDL-C ≥70 mg/dL devraient recevoir un traitement modérément intensif par statine.
• Pour tous les autres sujets entre 40 et 75 ans ayant un taux de LDL-C ≥70 mg/dL, la décision de traiter est basée sur le calcul du risque cardiovasculaire à 10 ans, maintenant spécifié comme faible si <5%, limite entre 5-7,4%, intermédiaire entre 7,5-19,9% et élevé à partir de 20%. Un traitement par statine devrait être initié chez les patients ayant un risque élevé et intermédiaire dans l’objectif d’atteindre une réduction respective >50% et >30% du taux de LDL-c.
• Pour les patients en prévention primaire à risque limite ou intermédiaire, le score de calcification coronarienne (CAC) peut aider à la décision. Un traitement par statine est en effet suggéré pour un score d’Agatston ≥100. 

Qu’apportent ces recommandations ?

• Ce guide de prise en charge du cholestérol suggère un usage sélectif de l’ézétimibe et des inhibiteurs PCSK9 sur la base de données issues d’essais cliniques récents et de haute qualité.