Choc septique : pas de bénéfice de la vasopressine sur la mortalité à 28 jours

  • Nagendran M & al.
  • Intensive Care Med
  • 1 juin 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

La première méta-analyse menée à partir des données individuelles de patients issus de 4 études cliniques randomisées apporte deux conclusions importantes concernant l’utilisation de la vasopressine dans le choc septique : la première concerne l’absence de bénéfice sur le critère de mortalité à 28 jours par rapport à un traitement actif (noradrénaline). Contrairement à l’analyse en sous-groupe menée dans certaines autres études, aucun bénéfice n’a non plus été observé sur ce critère selon la sévérité ou l’ancienneté du choc avant la mise en route du traitement. Par ailleurs, si la vasopressine conduit à un nombre équivalent d’évènements secondaires graves par comparaisons à ceux observés avec le traitement comparateur, une analyse détaillée montre une fréquence supérieure d’ischémie digitale et une fréquence inférieure d’arythmie. La moindre nécessité de recourir à un traitement substitutif de la fonction rénale est intéressante, mais l’hétérogénéité des données nécessite de confirmer ce résultat par de nouvelles études, assorties d’un volet médico-économique, étant donné le coût de ces thérapies de remplacement.

Pourquoi cette étude est-elle intéressante ?

La vasopressine est utilisée pour améliorer la résistance vasculaire, la pression artérielle et la perfusion des organes dans le choc septique. Cependant, plusieurs études cliniques randomisées ont démontré ces dernières années que son intérêt pourrait être limité à certains sous-groupes (délai avant mise en route, sévérité du choc) . Il était intéressant de mener une méta-analyse sur les données individuelles de patients, “ gold standard de l’interprétation des données cliniques.

Principaux résultats

  • Les quatre essais ont permis d’inclure 1.453 patients (âge médian 64 ans, 59% d’hommes, score APACHE II 26, 71% de personnes sous ventilation).
  • La mortalité à 28 jours était globalement de 38% et était identique chez les 735 personnes traitées par vasopressine et chez les 718 sujets sous comparateur (noradrénaline) : le risque relatif était de 0,98 [0,86–1,12].
  • Le risque d’événements indésirables graves était globalement similaire dans les 2 groupes (RR 1,02 [0,82–1,26]) mais on comptait davantage d'ischémies digitales (différence de risque absolu 1,7% [0,3% -3,2%]) et moins d'arythmies (−2,8% [-0,2% à -5,3%]) dans le groupe vasopressine que sous noradrénaline. Le risque d'ischémie mésentérique et de syndrome coronarien aigu était comparable dans les 2 groupes.
  • La vasopressine réduisait parallèlement le recours à un traitement substitutif de la fonction rénale (RR : 0,86 [0,74–0,99]), sans hétérogénéité entre les études.
  • L’analyse en sous-groupes, selon le délai avant mise en route ou la sévérité du choc, n’a pas permis d’observer de différences significatives.