Chirurgie mammaire ou ganglionnaire axillaire : retour d’expérience en Lorraine


  • Nathalie Barrès
  • Actualités médicales
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Aux États-Unis, en 2002, près de 78% des chirurgies conservatrices mammaires et 19% des mastectomies totales étaient réalisées en ambulatoire. La chirurgie mammaire se prête plutôt bien à une prise en charge ambulatoire. D’ailleurs, le plan cancer 2014-2019 a émis un objectif de 50% des chirurgies du sein réalisées en ambulatoire en 2020. Derrière cette mesure, ce sont des économies de santé mais également la réduction des complications thromboemboliques et infectieuses qui sont visées. L’Institut de cancérologie de Lorraine a débuté cette prise en charge depuis plusieurs années, et vient de publier dans le Bulletin du Cancer un retour d’expérience concernant la période de janvier 2014 à décembre 2017.

Quel était le profil de patientes ayant bénéficié de cette prise en charge ambulatoire ?

Cette étude monocentrique, descriptive et rétrospective a inclus des femmes souffrant de carcinomes mammaires infiltrant ou in situ, ainsi que les lésions frontières. Les chirurgies sous anesthésie locale, ou bilatérales avec caractère invalidant, ou les chirurgies plastiques étaient quant à elles, exclues. Les femmes sous anticoagulant ou ayant des antécédents de pathologie cardiaque ou psychiatrique ou encore en situation d’isolement le soir de l’intervention étaient également exclues, ainsi que toutes les situations présentant une barrière linguistique ou psychique.

Principaux résultats

Sur la période d’évaluation, 3.318 femmes ont été prises en charge en ambulatoire pour chirurgie mammaire ou ganglionnaire axillaire. Sur l’ensemble de cette population, 2.634 sont entrées dans le protocole de l’étude (exclusion des chirurgies pour tumeur bénigne, gestes de reconstruction et chirurgie bilatérale). Après 18 mois environ, 56% des femmes ayant besoin d’une prise en charge correspondant à une indication prédéfinie l’étaient en ambulatoire. Ce taux semblait avoir atteint un plateau. Le retour à domicile s’est fait en moyenne 6,2 heures après l’intervention avec un accompagnant, et 1,3% des séjours initiés en ambulatoire (n=13) ont été convertis en hospitalisation conventionnelle pour cause médicale ou organisationnelle. 

Des facteurs d’orientation des patientes vers une prise en charge spécifique ont-ils été identifiés ?

Face à l’atteinte du plateau de prise en charge ambulatoire à 18 mois, les freins persistants à cette prise en charge ont été recherchés. Pour cela, 1.735 femmes ayant subi une intervention à partir de juillet 2015 ont été sélectionnées. Parmi elles, 992 ont bénéficié d’une prise en charge ambulatoire et 743 d’une hospitalisation conventionnelle.

Les femmes ayant accédé à la chirurgie ambulatoire étaient globalement plus jeunes (âge moyen 56,9 ans versus65,9 ans). Moins de 30% des femmes de plus de 70 ans ont accédé à la chirurgie ambulatoire. L’IMC (corrélé à un certain nombre de comorbidités) et l’isolement social étaient plus fréquents chez les femmes ayant bénéficié d’une hospitalisation conventionnelle. 

Les interventions les plus traumatisantes, les plus à risque (notamment d’hémorragie) étaient réalisées en hospitalisation conventionnelle. Ainsi, les mastectomies réalisées en ambulatoire étaient plus souvent partielles (71% vs 40%), plus souvent associées à une procédure sentinelle (55% vs 42%), avec plus souvent un repérage ganglionnaire (37% vs 21%), moins souvent à un curage axillaire (22% vs 45%) ou à un drainage (60% vs 36%).

La distance entre le lieu de résidence et l’établissement n’est pas apparue comme un facteur impactant le choix de la prise en charge. 

Les progrès ont rendu possible cette prise en charge ambulatoire

Le bloc anesthésique paravertébral a fortement contribué à favoriser la prise en charge ambulatoire dans ce contexte. Et le risque hémorragique postopératoire est globalement limité par le diagnostic de la constitution d’un hématome avant le retour au domicile.