Chirurgie d’affirmation de genre : masculinisation et bien-être sexuel

Mastectomie

Chez les personnes assignées au sexe féminin à leur naissance, et en demande de chirurgie masculinisante, il est conseillé au chirurgien spécialiste du genre :

• dans des cas de dysphorie de genre sévères et chez des personnes ayant des poitrines de grand volume, d’envisager d’effectuer une mastectomie avant de commencer à vivre dans le genre désiré (niveau IV, grade D).

Des preuves existent montrant qu’une mastectomie dans ces conditions peut améliorer la dysphorie de genre, l’image corporelle, le bien-être psychologique et sexuel et la qualité de vie globale. L’hormonothérapie masculinisante pourrait réduire le risque de cancer du sein. Les patients doivent cependant être informés de la présence de tissu résiduel. Trois études ont rapporté des données sur le bien-être sexuel après mastectomie. Elles montrent que la mastectomie améliore la qualité de vie, la confiance en soi dans les relations sociales et sexuelles, habillées ou non, et réduit la dysphorie de genre.

Ablation des organes sexuels féminins

Chez les sujets assignés au sexe féminin à la naissance, les expert recommandent au chirurgien spécialiste du genre de :

• conseiller les sujets demandeurs en fonction de leurs préférences, sur les options d’intervention chirurgicale telles que la salpingo-ovariectomie, l’hystérectomie et la vaginectomie (niveau IV, grade D);
• conseiller au sujet concerné d’effectuer un dépistage systématique du cancer du col de l’utérus si l’utérus reste in situ (niveau IV, grade D).

La vaginectomie et l’hystérectomie peuvent être requises notamment en cas d’allongement de l’urètre ou de risques de complications. En revanche, la salpingo-ovariectomie dépend uniquement des préférences du sujet. Aucune étude ne fait état du bien-être sexuel après ablation des organes sexuels féminins dans ce contexte.

Métoïdioplastie (allongement du clitoris)

La métoïdioplastie peut être effectuée en une seule étape avec ablation des organes sexuels féminins et allongement facultatif de l’urètre, scrotoplastie, pose d’implants testiculaires. L’allongement de l’urètre dépend de la qualité des tissus et de l’anatomie de l’individu. Concernant les sujets assignés au genre féminin à la naissance, le chirurgien spécialiste du genre devrait :

• suggérer la métoïdioplastie comme étape intermédiaire de la phalloplastie (niveau IV, grade C) ;
• conseiller un étirement post-opératoire pour prévenir du risque de rétrécissement des organes génitaux après métoïdioplastie (niveau IV, grade D) ;
• participer à la prise de décision partagée sur le type de CAG (niveau II, grade D) ;
• informer les patients sur les avantages spécifiques d’une métoïdioplastie vis-à-vis de la préservation de l’excitation sexuelle, des sensations érogènes et des érections spontanées (niveau IV, grade D) ;
• informer les patients sur les inconvénients potentiels de la métoïdioplastie, notamment sur le manque de longueur pour la pénétration ou concernant la station debout pour uriner (niveau IV, grade D).

Le bien-être sexuel post-métoïdioplatie a fait l’objet de plusieurs publications. Cette intervention chirurgicale permettrait d’obtenir une esthétique satisfaisante, un bien-être sexuel, une perception de sensations, une fonction érectile et d’atteindre l’orgasme. La longueur insuffisante pour les rapports sexuels avec pénétration s’est révélée être l’inconvénient principal. 10% des sujets ayant opté pour une métoïdioplastie ont ensuite poursuivi la conversion en phalloplastie.

La phalloplastie ou construction phallique totale (CPT)

Cette chirurgie constructive vise à créer un phallus suffisamment volumineux, pour accueillir d’éventuelles prothèses érectiles, avec une esthétique acceptable, un degré de sensibilité cutanée et érogène suffisant et permettre la miction debout. Le chirurgien spécialiste du genre devrait :

• proposer la phalloplastie par lambeau radial libre de l’avant-bras comme technique de choix pour une phalloplastie de taille normale avec allongement urétral (niveau IV, grade C) ;
• être en mesure de proposer des alternatives au lambeau libre de l’avant-bras (niveau IV, grade C) ;
• associer un autre lambeau de peau pour allonger l’urètre lorsqu’une reconstruction en un seul lambeau ne peut être réalisée (niveau IV, grade C) ;
• participer à la prise de décision partagée sur le type de chirurgie de masculinisation (niveau II, grade D) ;
• informer les sujets sur les avantages spécifiques d’une phalloplastie, à savoir le volume de la zone génitale et la possibilité de pénétration (niveau IV, grade D) ;
• informer les sujets sur les inconvénients spécifiques de la phalloplastie : la sensibilité cutanée et érogène peuvent être faibles (niveau IV, grade D).

Plusieurs études ont été menées pour mesurer l’état du bien-être sexuel après phalloplastie. Les résultats compilent bien souvent les différentes techniques de phalloplastie (métoïdioplastie et phalloplastie totale). La sensation post-chirurgicale est présente chez 86,3% des individus. Selon les études 92% à 97,8% des sujets évoquent atteindre l’orgasme. Et la possibilité de rapports sexuels avec pénétration se situerait entre 38,8% et 85%.

Limitations

Le niveau de preuve des données actuellement disponibles reste faible et la majorité des questionnaires appliqués pour évaluer le niveau de bien-être sexuel ont été validés pour des femmes et des hommes cis ayant des relations hétérosexuelles.

Ce groupe d’experts a également fait une mise au point sur les preuves disponibles concernant la chirurgie d’affirmation du genre féminin et le bien-être sexuel.