Chirurgie cardiaque : caractériser le saignement actif par le volume de l'hémorragie

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En chirurgie cardiaque, le saignement actif est une complication majeure. Il existe des recommandations pour améliorer la prise en charge des hémorragies péri-opératoires selon les paramètres du saignement. Cependant, il n'existe pas de définitions uniques pour décrire les saignements. Certains des paramètres utilisés, comme celui du volume de globules rouges transfusés, peut varier selon la méthode de reperfusion. Une équipe française a décidé de caractériser la nature et l'incidence du saignement après chirurgie cardiaque en mesurant directement les saignements actifs.

Méthodologie

  • Étude prospective observationnelle multicentrique nationale conduite sur l'ensemble des adultes ayant suivi une chirurgie cardiaque avec pontage cardiopulmonaire et ayant subi une hémorragie active entre octobre et décembre 2010, soit 4.904 personnes.

  • Le saignement actif a été défini, indépendamment du volume de transfusion, par un groupe de spécialistes français : il correspondait à un saignement excédant 1,5 mL/kg/h pendant 6 heures consécutives au cours des 24 premières heures. Les sujets ayant été ré-opérés au cours des 12 premières heures ont également été considérés comme présentant un saignement actif.

  • Les données recueillies avant (démographie, histoire médicale, traitements ciblant la coagulation…) pendant (indication chirurgicale, traitements administrés…) et après (biologie, volume perdu durant les 6 heures du saignement actif mesuré recueillis via les drains thoraciques, traitements administrés,…) ont été analysées.

  • Les patients étaient classifiés dans deux groupes selon la fréquence relative de saignement actif dans les centres participants par rapport à la moyenne de la cohorte : groupe 'faible incidence' et 'haute incidence'.

Résultats

  • 129 (2,6%) des 4.904 personnes ayant subi une chirurgie cardiaque au cours de la durée de l'étude ont souffert d'un saignement actif, dont 52 ont fait l'objet d'une seconde opération. Cette réintervention était décidée sur la base du volume de l'hémorragie (48,9%) ou en cas de tamponnade (4,8%). Le délai moyen entre l'administration aux soins intensifs et le début de l'hémorragie était de 5,5 heures.

  • Le volume de la perte sanguine était en moyenne de 1.000 et 1.680 ml à 6 et 24 heures respectivement. Il était différent dans les deux groupes : à 6 heures, il était de 1.020 ml en moyenne dans le groupe haute incidence, contre 970 ml dans le groupe haute incidence (p=0,01).

  • L'analyse multivariée montrait que les complications post-opératoires n'étaient statistiquement pas liées à la gestion des saignements (traitements chirurgicaux et hémostatiques). En revanche, une surface corporelle supérieure à 1,68 m², un taux de créatinine pré-opératoire, un taux de prothrombine post-opératoire et le nombre de culots de globules rouges perfusés étaient des facteurs de risque de complications post-opératoires.

  • 95% des patients ont reçu au moins un produit sanguin : 88% ont reçu des culots de globules rouges, au nombre de 3 en moyenne (24% en ayant reçu 5 ou plus). La comparaison des deux groupes d'incidence montre quelques critères différenciants : ainsi, le recours à l'acide tranexamique, aux plaquettes ou au plasma frais congelé durant la chirurgie avait été moins fréquent dans le groupe ayant eu une incidence élevée de saignements. A l'inverse, les ré-opérations précoces y avaient été plus fréquentes.

Limitations

La conduite de cette étude a pu modifier l'attention habituelle et la prise en charge portée aux saignements.

A retenir

La comparaison des données de cette étude avec la littérature permet d'estimer que la mesure des volumes de perte sanguines mesurée par drains thoraciques est une méthode intéressante pour qualifier le saignement actif, en utilisant un seuil de 1,5 mL/kg/h durant 6 des 24 premières heures, ainsi que les ré-opérations précoces pour cause d’hémorragie. Elle permettrait de s'affranchir des volumes reperfusés et de la masse corporelle des sujets.