CHF : Comment dépister un risque hémorragique en pré-opératoire ?

  • Dr Jean-Claude Lemaire

  • JIM Actualités des congrès
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La consultation pré-opératoire d'anesthésie est un grand classique destiné à repérer les sujets à risques divers. L'intention est louable mais pour ce qui concerne le risque hémorragique, les tests d'hémostase demandés en routine : NP (numération plaquettaire), TP (taux de prothrombine) et TCA (temps de céphaline plus activateur) ont une capacité prédictive très faible.

C'est dans ce contexte que la Société Française d'Anesthésie Réanimation a recommandé de cesser de demander systématiquement un bilan d'hémostase et d'utiliser un questionnaire standardisé. Mais les performances de ce questionnaire restaient à ce jour non évaluées, ce qui fait tout l'intérêt de l'étude multicentrique HEMORISQ (NCT02617381) dans laquelle 7 hôpitaux français ont inclus quelque 1 400 patients programmés pour intervention chirurgicale.

Étaient exclus les patients programmés pour des interventions cardiaques, vasculaires, hépatiques, obstétricales et neurochirurgicales ainsi que les patients sous traitement anti-thrombotique (anti-agrégant plaquettaire ou anticoagulant) et ceux ayant un risque hémorragique connu.

Lors de la consultation d'anesthésie pré-opératoire, le questionnaire standardisé HEMSTOP (F Bonhomme et al, 2016) a été proposé à tous les patients et un prélèvement sanguin a été effectué pour réaliser les 3 tests de routine (NP, TP, TCA) plus un dosage du vWF activité, des facteurs VIII, IX et XI et, si nécessaire, d'autres tests complémentaires.

Entre janvier 2015 et janvier 2018, au sein des 1 405 patients recrutés, 16 patients (1,16 %) ont été identifiés comme porteurs d'une anomalie de l'hémostase potentiellement associée à un risque hémorragique, soit 11 maladies de Willebrand (0,78 %), 2 hépatopathies, 1 déficit modéré en facteur XI ,1 hémophilie A modérée et 1 anomalie plaquettaire.

La sensibilité et la spécificité (intervalle de confiance à 95 % [IC95]) du questionnaire (score ≥ 2) sont respectivement de 50 % (25-75) et 87 % (85-89). La sensibilité et la spécificité des tests de routine sont respectivement de 75 % (48-93) et 51 % (48-54). La concordance entre les deux stratégies est très mauvaise (kappa = 0,04).

Au total, ce travail indique une prévalence d'anomalies de l'hémostase de 1,14 % et montre que, tant le questionnaire standardisé, que le bilan d'hémostase de routine, ont des performances médiocres pour le dépistage d'un risque hémorragique.