Charge glycémique chez le DT1 : sans totalement effacer le passé, il est possible d’en atténuer les conséquences

L’étude DCCT a contribué à modifier fortement les pratiques médicales. Elle a évalué l’impact du contrôle glycémique sur la prévention primaire et secondaire de la rétinopathie diabétique chez des sujets souffrant de diabète de type 1 (DT1). Un premier groupe, dit « conventionnel », avait un diabète sans rétinopathie et une HbA1c moyenne de 9% sous traitement. Un second groupe, dit « intensif », avait reçu un diagnostic de diabète depuis 10 ans environ et présentait une rétinopathie débutante ou modérée. Ce groupe bénéficiait d’une prise en charge intensifiée pour atteindre une HbA1c de 7%. Le bénéfice du traitement « intensif » sur les complications microvasculaires, rétinopathiques, néphropathiques et neuropathiques a conduit à l’arrêt de l’étude après un suivi médian de 6,5 ans. Tous les sujets du groupe « conventionnel » ont demandé à bénéficier du traitement intensif, et ont vu assez rapidement leur HbA1c diminuer de 9% à 8%. Ceux du groupe intensif ont vu leur HbA1c remonter de 7% à 8% en fin d’étude. Par la suite, l’HbA1c est restée à peu près stable dans les deux groupes.

Les conclusions du suivi à 4 ans indiquaient que le risque de complications microangiopathiques restait plus faible dans le groupe intensif. Cinq ans plus tard, il était démontré que le risque de complications macrovasculaires puis plus tard le risque de mortalité étaient également moindres dans ce groupe par rapport au groupe ayant été sous une prise en charge conventionnelle durant quelques années.

Plus de vingt ans après la fin de l’étude DCCT, alors que l’HbA1c est similaire (environ 8%) chez tous les patients (qu'ils aient bénéficié d'une prise en charge intensive ou conventionnelle les premières années), des différences sont encore observables. Comment est-ce possible ? Étienne Larger, diabétologue à l'hôpital Cochin à Paris et auteur de l'article, invite à voir autrement, en effet « ce qui reste, ce n’est pas le bénéfice de 6,5 années passées à 7%, mais les effets négatifs des années passées à 9%. »

Le poids du passé…

Les sujets inclus dans DCCT ont eu une période plus ou moins longue (5-10 ans) de mauvais contrôle glycémique avant une période d’environ 6,5 ans d’HbA1c à 9% pour le groupe conventionnel et 7% pour le groupe intensif, puis pour tous ont eu une HbA1c moyenne à 8% durant de nombreuses années. De récentes analyses ont montré que les patients du groupe conventionnel avaient fini par bénéficier d’une diminution de l’incidence de la rétinopathie proliférante environ 10 ans après le début de DCCT. 

Ainsi, il semblerait que « la charge glycémique » - qui correspond au produit de la durée du diabète par l’HbA1c moyenne - n’était pas la même pour tous les patients de l’étude DCCT à l’entrée de l’étude. Les sujets en prévention secondaire avaient en moyenne une durée de diabète supérieure de 5 années par rapport à ceux du groupe en prévention primaire. Étienne Larger évoque que « cette charge ne peut être effacée, mais plus cette charge est importante plus il faudra de force, c’est-à-dire de réduction du niveau d’HbA1c et de temps pour y parvenir ».

L’effort finit toujours par payer…

Ainsi, il y aurait un bénéfice à mieux contrôler la glycémie, mais les efforts doivent être d’autant plus importants et longs que la charge glycémique est élevée. Ce concept démontré avec des patients DT1, est beaucoup plus compliqué à confirmer avec des sujets DT2, car la date de début du diabète est bien difficile à identifier et d’autres facteurs que l’hyperglycémie chronique sont impliqués dans la physiopathologie (ex. une HTA, une dyslipidémie, une néphropathie…).