Cas clinique - Une femme enceinte atteinte d'une douleur aiguë à l'abdomen

La patiente et son histoire

La patiente, âgée de 35 ans et enceinte (gravida : 3, para : 2, âge gestationnel 15 semaines + 2 jours) s'était présentée aux urgences en raison de fortes douleurs abdominales hautes ainsi que de nausées et de vomissements depuis la veille. Elle ne présentait pas de saignements vaginaux. 

Selon l'anamnèse de Schallock et Huber, une thrombose de la jambe gauche avait déjà été diagnostiquée à la deuxième semaine de grossesse : la patiente avait donc reçu de l'énoxaparine sous-cutanée, 2 fois par jour pendant toute la durée de la grossesse, ainsi qu'un traitement de contention. Neuf ans auparavant, une thrombose veineuse profonde de la jambe droite était également survenue sans cause identifiable. 

Les observations

• Patiente présentant un péritonisme prononcé.
• Fœtus sans particularité à l'échographie. 
• Diagnostic de laboratoire : taux élevés d'inflammation (leucocytes 25,92 Gpt/l, CRP 108,7 mg/l).
• Une imagerie par résonance magnétique a été interrompue en raison de douleurs malgré l'analgésie, et des vomissements importants. 
• Il a été décidé de ne pas effectuer de scanner en raison de la grossesse et de l'hyperthyroïdie de la patiente. 
• Échographie duplex : thrombus dans la veine mésentérique supérieure, s'étendant jusqu'à la veine porte, bifurcation libre de la veine porte ; la mesure du débit dans la veine porte centrale a révélé, selon les auteurs, une Vmax accrue, signe indirect d'une obstruction en amont de la perfusion veineuse. Comme pour le diagnostic du cancer du pancréas, les valeurs de débit >20 cm/s sont le signe d'une réduction significative de la lumière de la veine mésentérique supérieure, expliquent la chirurgienne et son collègue.
• La détection directe de thrombus dans la veine a été possible au niveau dorsal du pancréas. 

Diagnostic, traitement et évolution

Diagnostic : « Thrombose veineuse mésentérique supérieure avec veine porte encore perfusée et anse de l'intestin grêle paralysante-distribuée dans l'abdomen moyen ».

Thérapie : Laparotomie d'urgence. Le traitement d'une thrombose veineuse mésentérique est en général conservateur (anticoagulation et antibiothérapie). La décision d'opérer a été posée en raison de l'abdomen aigu avec suspicion d'ischémie de l'intestin grêle et du contexte de risque accru de la grossesse.

La laparotomie a révélé une zone d'intestin grêle hémorragique infarcie et nécrosée à 50 cm en aval de l'angle de Treitz sur une longueur de 60 cm avec péritonite de passage. La veine a été recanalisée au moyen d'un cathéter de Fogarty ; une grande quantité de matériel thrombogène a été prélevée, y compris dans la veine porte.

Six jours après son admission, la patiente a été transférée dans le service de chirurgie périphérique et a finalement quitté l'hôpital le 10e jour postopératoire avec un ressenti subjectif de bien-être. La femme se sentait toujours bien à sa nouvelle présentation en 23e semaine de grossesse ; la grossesse ne présentait rien de particulier. 

Discussion

Selon Schallock et Huber, en cas de suspicion de gangrène intestinale due à une ischémie mésentérique, l'indication opératoire devrait être posée de manière offensive, en particulier pendant la grossesse compte tenu du risque vital et des options de diagnostic limitées. Le risque d'une évolution spontanée avec une issue fatale pour la mère et l'enfant est nettement plus élevé que le risque opératoire en cas de gangrène intestinale. 

Les thromboses veineuses mésentériques sont une pathologie rare et difficile à diagnostiquer, avec des signes cliniques non spécifiques, expliquent encore la chirurgienne et son confrère. Selon eux, le diagnostic différentiel se fait avec des pathologies courantes telles que la gastrite, les infections urinaires, l'appendicite ou la cholécystite. 

Elles pourraient trouver leur origine dans des processus inflammatoires ou infectieux intra-abdominaux ou des états hypercoagulables (néoplasies, déficit en facteurs de coagulation, maladies hématologiques). L'hypercoagulabilité se présente également en cas de grossesse. Cependant, les femmes enceintes souffrent le plus souvent de thromboses des membres inférieurs et les thromboses veineuses mésentériques sont extrêmement rares chez elles.

Ce cas clinique a été adapté par le Dr Thomas Kron et initialement publié sur Univadis.de.