Cas clinique : Un homme de 76 ans avec une maladie inflammatoire atypique…

En juillet 2021, il se présente aux urgences de l’hôpital universitaire de Hambourg avec de nouveau des poussées de fièvre et (39,1°C) une augmentation significative des signes d'inflammation sérologique.

Son dossier fait mention d’antécédent de vasculite, de fibrose pulmonaire, d’arthrite et d’uvéite bilatérale.

Il a reçu un traitement par méthotrexate 20mg SC (plus de huit mois) et du tocilizumab 162mg SC (plus de dix mois) sans amélioration.

Sur une période de plus de deux ans, le patient n'a pu être contrôlé cliniquement qu'avec une dose accrue de corticoïdes (>12mg/jour).

Les résultats des derniers examens indiquent :

• Une CRP nettement accrue de 302 mg/l (<5mg/l), une anémie macrocytaire HB 9,3 g/dl (14-17,5g/dl), un volume globulaire moyen (VGM) 107fl (80–96/fl) et une thrombocytopénie de 147giga/l (150–400 giga/l)
• Diagnostic d’agents pathogènes et auto-immunséréologique discrets
• Thorax-CT : multiplication subpléurale, principalement réticulaire avec fibrose pulmonaire et infiltrats en verre dépoli.
• Bronchoscopie : alvéolite lymphocytaire mixte, éosinophile
• PET-CT : métabolisme osseux nettement accru du squelette axial et des extrémités proximales « comme expression d’un syndrome d’hyperinflammation » (maladie hémato-oncologique sous-jacente)
• Nouvelle ponction de moelle osseuse : diagnostic différentiel syndrome myélodysplastique avec vacuolisation notable des proérythroblastes et des promyélocytes.
• Diagnostic génétique moléculaire : une variante de Missense c.122T > C ; p.Met41Thr avec une part de fréquence de 0,828 dans le gène UBA1 en tant que mosaïque hématopoïétique (hémizygote), de sorte que, comme les auteurs le rapportent plus loin, le diagnostic du syndrome VEXAS pouvait être posé.

Discussion

Le syndrome de VEXAS a été décrit pour la première fois dans le New England Journal of Medicine en 2020. L’acronyme VEXAS signifie « Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Auto-inflammatoiry, Somatic ».

Selon Krusche et ses collègues, la maladie ne survient qu'à l'âge adulte avancé. Il s'agit d'une maladie du système inflammatoire. Comme l'expliquent les auteurs, la maladie après une mutation somatique acquise du gène UBA1 au niveau des cellules myéloïdes.

En raison de l'emplacement du gène sur le chromosome X, la maladie concerne principalement les hommes (dans la seconde moitié de la vie).

Selon la littérature (« Modern Rheumatology » et « British Journal of Dermatology »), les symptômes courants sont entre autres :

• Lésions cutanées (83%)
• Fièvre (64%)
• Atteintes pulmonaires (50%)
• Symptômes oculaires (39%)
• Chondrites (36%)
• Thromboses veineuses (35%)
• Gonflement des nodules lymphatiques (34%)
• Arthralgies (27%)

La maladie est souvent très grave et compliquée, rapportent les rhumatologues de Hambourg. La mortalité dans la cohorte décrite en 2020 dans le « NEJM » est importante (40% à 5 ans). De nombreux patients devraient recevoir un traitement immunosuppresseur intensif. Outre divers concepts de thérapie anti-inflammatoire (inhibiteurs des interleukine-1, interleukine-6 ou inhibiteurs de la voie Janus Kinase ou JAKi), des doses élevées de corticoïdes seraient généralement nécessaires pour contrôler la maladie. Il n'existe pas encore de protocoles thérapeutiques établis.

Cet article a été écrit par Thomas Kron et initialement publié sur Univadis Allemagne.