Cancers et séropositivité VIH, d’autres tendances évolutives

  • Dr Pierre Margent

  • JIM Actualités médicales
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Les traitements anti rétro viraux (ART) ont considérablement amélioré l'espérance de vie des sujets infectés par le VIH. Les cancers sont, toutefois, fréquents dans cette population et « pèsent » plus lourdement que dans la population générale. Certes, l'incidence des cancers liés au VIH, tels que le sarcome de Kaposi (SK) ou le lymphome non hodgkinien (LNH), a beaucoup diminué depuis l'avènement des ART, mais elle reste nettement supérieure à celle des sujets non infectés. Par ailleurs, l'incidence d'autres types de cancer, non liés au VIH, comme la maladie de Hodgkin (MH), le cancer du poumon (CBP), celui de l'anus et de la cavité oro-pharyngée (OP) est élevée. De façon générale, les tendances évolutives des pathologies néoplasiques peuvent être appréciées de diverses façons : nombre de cas totaux, taux d'incidence ou incidence cumulative. Ces données peuvent diverger pour une même pathologie. Ainsi, le nombre total de cancers peut augmenter, parallèlement à la hausse de la population et de la durée de vie globale, tout en étant associé à une baisse de l'incidence spécifique.

75 ans, durée de vie moyenne du patient traité pour une infection à VIH

M Silverberg et coll. se sont attachés à comparer l'incidence cumulative de plusieurs néoplasies chez des sujets VIH + et VIH- et calculé risque (HR) spécifique en fonction du statut viral. Ils se sont particulièrement intéressés à l'incidence cumulative à l'âge de 75 ans qui correspond, approximativement, à la durée de vie moyenne d'un adulte traité pour une infection à VIH. Neuf types de cancers ont été étudiés : SK, NHL, CBP, cancer anal, colo rectal (CCR), hépatique, cancer oropharyngé (OP), MH et mélanome malin (MM).

La population de référence était constituée d'adultes de plus de 18 ans, suivis entre 1996 et 2009 dans 16 cohortes de sujets séro positifs aux USA et au Canada, participant à la North America Cohort Collaboration on Research and Design (NA- ACCORD). Ils ont été appariés à des sujets non infectés de 5 autres cohortes. Le suivi s'est prolongé jusqu'au 31 décembre 2009, ou la date du diagnostic de cancer ou du décès. L'incidence cumulative de la pathologie cancéreuse a été établie sur 3 périodes successives allant de 1996 à 1999 (période de référence), de 2000 à 2004 et enfin, de 2005 à 2009.

L'enquête clinique a inclus 86 620 individus infectés par le VIH, soit 475 660 personnes- années et 196 987 sujets témoins, non infectés, soit 1 847 932 personnes- années. La plupart était des hommes et, pour un peu moins de 50 %, des Blancs. L'âge moyen, de 42 à 48 ans, oscillait en fonction des dates d'inclusion. Chez les sujets porteurs du virus, le nombre moyen de CD4 a eu tendance à s'accroître au fil du temps, passant de 309 à 382 cellules/ mm3, et cela en dépit d'un âge plus avancé des individus. La mortalité brute s'est abaissée de 5 180 à 2 844 décès pour 100 000 personnes-années, restant toutefois, même sur la période 2005- 2010, plus de 3 fois supérieure à celle des sujets non infectés.

Moins de sarcomes de Kaposi et de lymphomes non Hodgkiniens

L'incidence cumulative des pathologies malignes observées entre 65 et 75 ans, durant la période 1996-2009, est plus élevée en cas de VIH pour tous les types de cancer étudiés à l'exception des CCR, du MM et des cancers OP. Durant cette période, l'incidence cumulative à 75 ans chez les séropositifs est de 4,4 % pour le SK (vs 0,01 % chez les VIH -), de 4,5 % pour le LNH (vs 0,7 %) et de 3,4 % pour le CBP (vs 2,8 %). Dans la période la plus récente, de 2005 à 2009, ces incidences sont respectivement de 4,1 %, de 4 % et de 3,7 %. Pour les autres cancers, elles s'établissent à 1,5 % (vs 0,05 %) pour le cancer anal, à 1 % (vs 1,5 %) pour le CCR, à 1,1 % (vs 0,4 %) pour le cancer du foie, à 0,9 % pour la MH (vs 0,09 %), à 0,5 % (vs 0,6 %) pour le MM, l'incidence cumulative étant égale à 0,8 % pour les tumeurs OP.

L'analyse des tendances évolutives confirme la baisse, en terme de risque proportionnel, pour le SK (-4 %/ an), le NHL (-5 %/an) ainsi que pour la mortalité globale (-9 %/an). On constate, à l'inverse, une hausse pour le cancer anal (+6 %/an), le CCR (+5 %/an) et le cancer du foie (+6 %/an). Aucune évolution particulière n'est notée pour le CBP, le MM ou les cancers OP. Dans le même temps, il y a une baisse, chez les sujets séronégatifs, de l'incidence cumulative pour le CBP (-5 %/an), le CCR (-6,7 %/an), le MM (-7 %/an), le cancer OP (-6 %/an) et de la mortalité globale (-3 %/an). Les tendances sont donc similaires, sauf pour le CCR, en hausse en cas de séropositivité alors que la baisse est patente chez les non infectés. L'évolution des HR (Hazard Ratio) montre, de façon parallèle, une diminution du risque de mortalité spécifique pour le SK (-6 %/an), le NHL (-8 %/an), le CBP (-4 %/an), le MM (-6 %/an) et de la mortalité globale (-9 %/an). Une même tendance évolutive est observée chez les sujets VIH- sauf pour le NHL, en baisse chez les seuls séro positifs et, à l'inverse, du CCR et du cancer OP diminuant seulement chez les séronégatifs. Enfin, en proportion, le taux de mortalité décline plus nettement dans la population VIH+.

Davantage de cancers colorectaux et du foie du fait de la survie prolongée

Ainsi, ce travail confirme-t-il que le SK, le NHL et le CBP restent des pathologies majeures en cas de séropositivité. Il relève aussi que l'incidence cumulative du cancer anal, du foie et du CCR tend à s'élever. Il est possible, pour le cancer anal, que cette augmentation soit liée à la prolongation de la durée de vie et donc à une exposition plus longue aux papillomavirus humains. De même, l'accroissement de l'incidence cumulative du cancer du foie pourrait être le fait de la prolongation de la vie couplée à une forte exposition aux virus de l'hépatite C et B. Enfin, les tendances divergentes pour le CCR pourraient trouver leur cause dans une moindre adhésion au dépistage dans la population VIH+. A contrario, la baisse notable de l'incidence du SK et du NHL chez les seuls séropositifs est à mettre au compte de la suppression virale et de l'amélioration de la fonction immunitaire sous ART.

Ces résultats ont des implications importantes en terme de dépistage des cancers chez les sujets séropositifs : campagne de prévention pour le CCR ou encore tomodensitométrie pulmonaire de basse irradiation annuelle chez les tabagiques, en craignant toutefois le risque possiblement accru de faux positifs eu égard à la la fréquence, en cas de séropositivité, des infections et autres pathologies pulmonaires…Ils ont aussi des implications en terme de prévention primaire : lutte contre le tabagisme, vaccinations, ART précoce et prolongé, traitement des co infections…