Cancer et prise en charge en ville : les outils incontournables pour le médecin généraliste ?

  • Sophie Duméry
  • Actualités Médicales
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La chimiothérapie orale des cancers nécessite un suivi à domicile qui peut déconcerter les soignants de ville. Le Dr Evelyne Renault-Tessier, cheffe de service de l’Unité d’éducation thérapeutique en cancérologie (Institut Curie, Paris), explicite la place du médecin traitant dans la surveillance de ces traitements.

Comment le médecin traitant peut-il rester un recours efficace pour les patients sous chimiothérapie orale ?

La sécurisation du parcours de soins des patients sous chimiothérapie orale ne peut se résumer en quelques mots. Il faut si possible que le médecin traitant intègre un réseau local 1 pour rester informé et bénéficier d’échanges fluides avec les services d’oncologie. C’est une sécurité et une plus grande facilité d’exercice, face à ces situations de plus en plus nombreuses. Cela dit, il existe des ressources tout à fait accessibles pour résoudre maints problèmes rencontrés. Elles se sont beaucoup développées grâce à l’article 51 2 des lois annuelles de financement de la Sécurité sociale. Introduit en 2018, cet article officialise l’expérimentation de nouvelles organisations en santé avec des modes de financement inédits, pour augmenter l’efficience du système, l’accès aux soins ou la prescription des produits de santé. Le parcours de soins oncologiques s’y inscrit parfaitement.

Quelles sont ces ressources pour le médecin traitant que vous évoquez ?

D’abord les fiches de surveillance de chacune des chimiothérapies orales sont disponibles en ligne, particulièrement pour le relais en ville du médecin traitant et du pharmacien 3. Je recommande personnellement le site ONCORIF 4 dont les fiches « Thérapies orales » sont écrites en collaboration avec les OMEDIT (observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques) 5. Les OMEDIT sont des structures régionales d’appui, d’évaluation et d’expertise scientifique indépendante, placées auprès des agences régionales de santé (ARS), pour parfaire la qualité du parcours de soins et assurer la bonne interface ville-hôpital. Il ne faut pas hésiter à les consulter en ligne.

Les fiches ONCORIF se présentent en deux versions : pour les patients et les professionnels de santé. Elles détaillent pour chaque molécule : présentation, posologie, surveillance spécifique, principaux effets indésirables, interactions médicamenteuses, etc.

Dans cet état d’esprit, à l’Institut Curie nous travaillons beaucoup en éducation thérapeutique, en partant du principe que le parcours de soins s’articule avec le patient à qui il faut donner le pouvoir d’agir.

Qu’appelez-vous donner du pouvoir au patient ? 

Il s’agit de partir de ce qu’il connaît de sa situation médicale et de son suivi pour compléter ses savoirs, savoir-faire et savoir-être, à l’aide d’entretiens pédagogiques individuels et collectifs. Un objectif est qu’il puisse repérer rapidement les effets indésirables et adopter une conduite à tenir sur mesure. Donner du pouvoir au patient répond aux difficultés de coordination entre acteurs hospitalier et de proximité. Cela s’applique particulièrement aux anti-cancéreux oraux, dont les effets secondaires sont complexes, et pas tous liés à la chimiothérapie ! Les aléas habituels en médecine générale tels qu’un lumbago, une intoxication alimentaire, une virose saisonnière ne sont pas dus aux traitements anti-cancéreux.

De plus, nous produisons une synthèse éducative personnalisée adressée au médecin traitant. Nous poussons nos confrères à la lire pour renforcer leurs connaissances, apporter leur propre contribution et établir une bonne coordination avec tous les acteurs du suivi.

Quelles sont les autres activités de votre service dans ce sens ?

Nous avons travaillé sur la reprise du travail des patientes atteintes de cancer du sein après la première phase de traitement. Ces informations sont destinées d’abord aux médecins du travail pour anticiper les effets indésirables persistants de l’ensemble de traitements. Nous n’avons pas encore élaboré de stratégie particulière ciblant le médecin traitant, mais nous y songeons.

D’une manière générale, les traitements oraux pris à domicile, toutes catégories confondues, représentent 50% des traitements administrés par voie orale, dont une large part est constituée de thérapies ciblées.

Celles-ci sont prescrites au long cours, fréquemment selon un mode discontinu, du type trois semaines de traitement une semaine d’interruption. Chaque patient doit savoir s’il peut reprendre son traitement après la semaine d’arrêt sur un ensemble de données cliniques et biologiques. Un obstacle à la bonne décision est que les chimiothérapies orales sont souvent banalisées : le patient s’en fait une représentation moins toxique, moins puissante parce qu’il s’agit de comprimés pris à la maison.

Toute l’information essentielle est délivrée par l’équipe hospitalière (infirmière coordinatrice, pharmacien, oncologue) mais la décision comporte logiquement un examen clinique général fait régulièrement par le médecin traitant 6. Lui seul peut dire au final si l’état du patient permet la reprise de la chimiothérapie avec les résultats de la numération formule sanguine. Pas de reprise avec une neutropénie sous 1000/mm3 mais un avis spécialisé. La moindre fièvre (>38°C pendant au moins une heure) impose une antibiothérapie qui selon le contexte pourra être mise en route à domicile avec un contrôle biologique. Notez que cette surveillance régulière par le médecin traitant requiert des compétences généralistes pour un examen fiable, véritable bénéfice pour le patient. Elle peut s’intégrer à un dispositif ville-hôpital selon l’article 51 et être rémunérée, je la conseille donc. Il suffit de s’adresser à son ARS, en charge de la gestion de ces dispositifs ville-hôpital ou aux équipes hospitalières traitant son patient. La fiche descriptive du réseau ONCOLINK 7, en place depuis 2021, et porté par la fédération UNICANCER à laquelle appartient l’Institut Curie, est disponible sur le site de l’ARS Ile de France.

Quels autres conseils donnez-vous aux collègues de ville ?

D’abord prescrire des traitements symptomatiques face aux effets indésirables, y compris la douleur, car dans la plupart des cas c’est possible, en réévaluant régulièrement ces traitements en matière d’efficacité, de tolérance. Ensuite recourir aux fiches en ligne ONCORIF 4 pour chaque molécule, sans hésiter à solliciter l’oncologue pour qu’il adapte les posologies des molécules en fonction de l’intensité des troubles, voire qu’il repense le protocole poursuivi à domicile.

La gestion des effets indésirables est un élément prépondérant car un traitement mal toléré ne sera pas suivi. Les médecins traitants sont dès lors indispensables à l’évaluation clinique approfondie du patient afin de dépister précocement, selon les molécules, une toxicité cardiaque ou une neuropathie périphérique. L’examen neurologique recherchant cette atteinte neuropathique périphérique est malheureusement rare et les signes nerveux, progressifs, sont longtemps négligés. 

L’examen clinique attentif permet aussi de dépister un effet secondaire mal estimé : la douleur séquellaire de chirurgie du sein. Elle s’exprime au retour à domicile ; la femme se plaint de ne plus pouvoir mettre son soutien-gorge, d’avoir mal à l’épaule. Il ne faut pas banaliser cette douleur neuropathique liée à la section nerveuse mais l’évaluer avec l’échelle DN4 8. Le premier traitement est la gabapentine, que connaissent les généralistes mais qu’ils ne pensent pas à prescrire parce que ce n’est pas dans leurs habitudes. Alors qu’une prescription précoce réduit considérablement cette séquelle présente dans 30% des cas et qui, dans 5% des cas, est sévèrement invalidante. Cet effet indésirable prévisible résiste à l’amélioration des techniques chirurgicales, d’où l’utilité d’une prescription antalgique précoce. 

Peut-on revenir pour finir à l’observance des traitements oraux à domicile ?

Ces molécules coûtant cher, leur dispensation en ville par les pharmaciens réclame un accompagnement pour que ce qui est fourni soit correctement utilisé. C’est à la fois dans l’intérêt du patient et pour ne pas perdre les produits. La conciliation médicamenteuse 9 est exercée par le pharmacien avec des outils dédiés, qui ciblent pour chaque molécule les interactions y compris alimentaires (pamplemousse) sans oublier les compléments/suppléments (millepertuis). Elle complète l’action du médecin traitant pour une adhésion optimale du patient à son traitement et son accompagnement à domicile dans une vision globale.

À retenir

Les 3 points clés du suivi par le médecin traitant :

1- Favoriser l’adhésion et la prise correcte du traitement par le patient.

2- Vérifier régulièrement l’état général du patient par un examen clinique complet.

3- Être/rester en contact avec le service d’oncologie traitant et, si possible, intégrer le réseau local de soins oncologiques.