Cancer de la thyroïde : vers une évolution des critères de surveillance active ?

Pourquoi est-ce important ?

Le cancer papillaire de la thyroïde (CPT) constitue le cancer thyroïdien le plus fréquent, et dont la prévalence a notamment augmenté du fait d’un surdiagnostic de très petites tumeurs. La surveillance active est préconisée pour la prise en charge des microcarcinomes papillaires à faible risque. Des études antérieures ont proposé de limiter la surveillance active aux tumeurs infracentimétriques et ayant une croissance de 3 mm maximum. Cependant, il n’existe pas de stratification très claire du risque par paliers comme pour le cancer de la prostate, ce qui conduit certaines équipes à hésiter à proposer la surveillance active comme traitement de première intention. Cette étude a donc voulu évaluer s’il était possible d’établir des paramètres plus affinés et plus larges pour orienter la décision, tout en s’assurant que ces nouvelles modalités n’engendrent pas un stress trop important pour le patient, par rapport à une prise en charge standard.

Méthodologie

Entre décembre 2014 et février 2021, cette étude prospective a inclus des patients adultes ayant des nodules thyroïdiens suspectés ou présentant une malignité (Bethesda V ou VI) et ayant un diamètre maximal de 20 mm. Le choix entre la chirurgie et la surveillance active était exposé par un endocrinologue et un chirurgien. La chirurgie pouvait reposer sur une hémithyroïdectomie ou une thyroïdectomie totale. La surveillance active reposait sur une échographie semestrielle pendant les 2 premières années, puis annuelle en l’absence de croissance. Un ganglion lymphatique suspect faisait l’objet d’une ponction pour analyse. La chirurgie était recommandée en cas de croissance de plus de 5 mm (une seule dimension) ou de plus de 100% du volume, ou en cas de ganglions lymphatiques métastatiques. Le patient décidait du traitement final, en accord avec le médecin. Il pouvait aussi décider à tout moment de revenir vers l’intervention chirurgicale.

Principaux résultats

Au total, l’étude a inclus 222 patients (âge médian 46,8 ans, 76,1% de femmes).

Parmi eux, 50,5% ont bénéficié de la surveillance active. Ils présentaient une tumeur dont le diamètre médian était de 11,0 mm, avec 59,8% des tumeurs ayant une taille supérieure au centimètre. Aucun ne présentait de cancer multifocal. Lors du dernier suivi, 101 patients (90,1%) continuaient à bénéficier d’une surveillance active, sachant que 7,1% des patients ont opté pour la chirurgie, soit par préférence personnelle, soit sur avis du médecin.

Durant la surveillance active, la tumeur a augmenté de plus de 3 ou plus de 5 mm pour 8,0% et 3,6% des patients respectivement. L'incidence cumulée des croissances tumorales supérieures à 5 mm était de 1,2% et 10,8% à 2 et 5 ans respectivement. Celle des tumeurs ayant doublé de volume était de 2,2% et 13,7% sur les mêmes durées de suivi. Aucun patient n'a eu d’atteintes ganglionnaires ou métastatiques. Ni la taille initiale de la tumeur ni l'âge du patient n’étaient associés au risque de la progression de la maladie.

Les taux de survie spécifique et globale étaient de 100% dans les deux groupes de patients.

Enfin, parmi les 84 patients ayant accepté de répondre aux enquêtes longitudinales relatives à l'anxiété (dont 70,2% sous surveillance active), le niveau d'anxiété était significativement plus élevé chez les patients ayant été opérés, à l’inclusion, durant le suivi et même après l’intervention, que parmi les patients sous surveillance active, sachant qu’aucun de ceux sous surveillance et ayant participé à l'enquête n'a été opéré durant le suivi.