Cancer de la prostate : recommandations françaises de prévention de l’ostéoporose

  • Briot K & al.
  • Joint Bone Spine
  • 1 oct. 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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La prévalence de l’ostéoporose chez les patients sous analogues de la LHRH dans le cadre d’un traitement du cancer de la prostate atteindrait 10 à 40% selon les caractéristiques des populations évaluées et pourrait aller jusqu’à 80% après 10 ans d’exposition thérapeutique. La perte de masse osseuse à un an sous traitement analogues de la LHRH est significative et atteint 2,1% à 4,6% au niveau lombaire, 1,9% à 3,9% au niveau de la hanche alors qu’elle ne serait que de 0,5% à 1,0% dans la population générale masculine. Plusieurs sociétés savantes - la Société française de rhumatologie (SFR), le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO), le Groupe européen d’études des métastases osseuses (GEMO), l'Association francophone pour les soins de support (AFSOS), l’Association française d’urologie (AFU), la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) - viennent de publier un consensus pratique de prévention de l’ostéoporose chez les patients subissant une castration chimique. 

Quel est le risque fracturaire ?

Les analogues de la LHRH sont associés à une augmentation du risque de fractures vertébrales et non vertébrales (notamment au niveau du fémur proximal) chez l’homme de plus de 50 ans. Tous sites confondus, le risque de fracture serait augmenté de 21% sous analogues de la LHRH (+45% au niveau vertébral et +30% au niveau de la hanche). Une étude cas-contrôle a montré que le risque de chute était significativement augmenté dans un sous-groupe d’hommes de 60 ans et plus, traités par analogues de la LHRH pour cancer de la prostate par rapport aux sujets contrôles (14,3% versus 2,8%, p=0,02).

Quels sont les principaux éléments de ces recommandations ?

  • Le risque fracturaire doit être évalué chez tous les patients à l’initiation du traitement ou immédiatement si l’évaluation à l’initiation n’a pas été réalisée et que le patient a été traité par castration chimique (Grade A).
  • Le ou les antécédents de fractures à faible énergie traumatique après 50 ans constituent le principal risque de fracture. Celui-ci doit être identifié (grade A).
  • Les facteurs de risques, notamment évitables (tabagisme, consommation d’alcool importante, déficit en vitamine D, apport alimentaire en calcium insuffisant), et les autres doivent être recherchés, par analyses sanguines au besoin (taux sériques de calcium, créatinine, taux de sédimentation ou protéine C-réactive, phosphatases alkalines, 25-OH vitamine D). 
  • Chez les sujets âgés, les risques de chutes doivent être prévenus.
  • Une supplémentation en calcium n’est pas recommandée en routine avant évaluation de la consommation en calcium qui, selon le PNNS, doit être de 800 à 1.200 mg/j (c’est-à-dire l’équivalent de quatre portions de produits laitiers/jour).
  • Une supplémentation en vitamine D s’envisagera si le taux de 25(OH)D optimal de 30 ng/mL (75 nmol/L) n’est pas atteint. 
  • Les patients requérant un traitement médicamenteux sont ceux qui ont des antécédents de fracture sévère à faible énergie après 50 ans et/ou un T-score ≤-2,5, ainsi, que les individus ayant un T-score entre -2,5 et -1,5 à la hanche ou à la colonne et au moins deux facteurs de risque parmi les suivants : âge ≥75 ans, antécédents de fracture à faible énergie après 50 ans, IMC 2, et au moins trois comorbidités (ex. maladie cardiovasculaire, dépression, maladie de Parkinson, démence), corticothérapie en cours ou passée et chutes répétées.
  • Le traitement passe par l’acide zolédronique (IV, 5 mg/an), le risédronate (35 mg/semaine ou 2 comprimés par mois), l’alendronate (70 mg/semaine), le dénosumab SC (60 mg/6 mois, non remboursé en France, et indiqué seulement en cas d’échec aux bisphosphonates ou de mauvaise tolérance). 
  • Les facteurs de risque de chute sont fortement contributifs de la survenue d’une chute chez les sujets âgés. Un questionnaire en 4 questions élaboré par la HAS et un autre en 8 questions pour les plus de 70 ans sont des outils pratiques en consultation pour identifier les sujets à risque élevé.
  • Un suivi de la maladie par un spécialiste et la détermination du score FRAX® peuvent être utiles.
  • Lorsque le traitement de l’ostéoporose n’est pas indiqué, les mesures générales doivent être appliquées et une évaluation de la densité minérale osseuse réitérée après 12 à 24 mois.