Cancer de l’endomètre : applications en France des dernières recommandations européennes

Voici une sélection des principaux points à retenir :

• « Une IRM pelvienne a une haute valeur diagnostique pour le cancer de l’endomètre et devrait être réalisée chez toutes les patientes qui ont un diagnostic histologique de cancer de l’endomètre.
• Lorsque l’apport de l’IRM est incertain/non contributif (myomètre pathologique : myome, adénomyose, localisation cornuale…), les experts proposent une attitude maximale, privilégiant la chirurgie.
• Il n’y a pas de consensus sur la réalisation d’un TEP-TDM pour le bilan d’extension de tous les cancers de l’endomètre.
• En cas de discordance entre l’IRM et le TEP-TDM, sur le statut ganglionnaire, les experts retiennent plutôt le résultat du TEP-TDM pour la prise en charge des patientes.
• Les experts se positionnent pour une surveillance clinique après traitement initial des cancers de l’endomètre de bas risque et majoritairement pour un suivi par TEP-TDM pour les cancers de l’endomètre de haut risque si celui-ci a été réalisé au départ. Aucune donnée n’existe cependant clairement pour privilégier un mode de surveillance car il n’a pas été démontré que l’anticipation du diagnostic de récidive améliorait le pronostic.
• Quatre sous-groupes moléculaires de tumeurs ont été corrélés au pronostic : 1/ Les carcinomes porteurs d’une mutation pathogène du domaine exonucléase du gène POLE (de très bon pronostic) ; 2 et 3/Les tumeurs avec déficit du système de réparation des mésappariements de l’ADN (MMRd) et les carcinomes de profil moléculaire non spécifiques (PMNS) tous deux de pronostic intermédiaire et 3/Les carcinomes avec mutation TP53 (de mauvais pronostic).
• 83,3% des experts recommandent la caractérisation la plus complète possible sur la biopsie toutes histologies confondues avec au minimum p53 (mutation présente sur les tumeurs de haut grade) et MMR – Immunohistochimie (IHC).
• La chirurgie standard est l’hystérectomie totale. La laparoscopie reste la voie d’abord de prédilection lorsqu’il n’y a pas d’atteinte extra-utérine.
• La préservation ovarienne peut être envisagée chez les patientes pré-ménopausées de moins de 45 ans ayant un carcinome endométrioïde de stade FIGO IA, de grade 1 et sans maladie ovarienne ou extra-utérine évidente.
• La radiothérapie externe et la curiethérapie peuvent être des alternatives à la chirurgie en cas de tumeur de haut grade et/ou avec invasion profonde du myomètre (II,B). La curiethérapie seule peut être envisagée comme alternative également à la chirurgie (II,B) en cas de tumeur de bas grade. Enfin, chez les patientes inaptes à la chirurgie ou à la radiothérapie curative, un traitement systémique (y compris par hormonothérapie) peut être proposé (IV, B).
• Dans les cancers avancés, la chirurgie doit être envisagée avec un objectif de résection complète de toutes les lésions macroscopiques, avec curage des ganglions envahis et vus macroscopiquement, au prix d’une morbidité acceptable.
• Le curage ganglionnaire n’a pas de bénéfice direct sur la survie mais permet de classifier correctement le risque post-opératoire, pour adapter le traitement adjuvant.
• Le traitement initial du cancer de l’endomètre de risque faible est chirurgical et ne nécessite pas de traitement adjuvant. En cas de risque intermédiaire, le traitement de référence est la curiethérapie. En cas de tumeur de risque intermédiaire haut, l’atteinte ganglionnaire sera une information déterminante pour la stratégie thérapeutique. Le bénéfice de la chimiothérapie dans les tumeurs de risque intermédiaire élevé n’est pas bien démontré. Les tumeurs à haut risque nécessiteront un traitement multimodal associant chirurgie complète des lésions macroscopiques, chimiothérapie et radiothérapie adjuvante. »