Cancer bronchique non à petites cellules : quelle place pour la radiothérapie postopératoire ?

Pourquoi est-ce important ?

La chirurgie reste le traitement de choix du CBNPC de stade I à IIIA. L’usage de la radiothérapie post-chirurgicale dans le CBNPC est controversée depuis la publication d’une méta-analyse en 1998. Si l’effet délétère cette technique sur la survie des patients est admis pour les stades pN0, pN1. En revanche, les choses sont moins probantes pour les tumeurs pN2. Il s’agit de la première étude randomisée ayant évalué le bénéfice de la résection et de la radiothérapie conformationnelle 3D après chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante dans ce contexte clinique.

Méthodologie

L’étude Lung ART est un essai de phase 3, ouvert, randomisé (1:1), ayant évalué la supériorité de la PORT médiastinale sur l’absence de PORT chez des patients atteints de CBNPC de stade N2 cytologiquement et histologiquement confirmé et ayant subi une résection complète, avec exploration ganglionnaire. Les sujets étaient âgés de 18 ans et plus et avaient un Performance Status WHO compris entre 0 et 2 lors du recrutement qui s’est fait via 64 structures hospitalières ou centres du cancer de 5 pays (France, Royaume-Uni, Allemagne, Suisse et Belgique). Les patients avaient eu ou non une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante. Les patients du bras PORT recevaient une dose de 54 Gy en 27 à 30 jours et durant 5 jours consécutifs. La radiothérapie conformationnelle 3D était obligatoire et la radiothérapie à modulation d’intensité autorisée dans les centres disposant de l’expertise associée.

Principaux résultats

Entre août 2007 et juillet 2018, 501 patients, dont le stade de la tumeur a été principalement caractérisé par PET-scan au FDG ont été inclus dans les analyses : 252 dans le bras PORT et 249 dans le bras contrôle.

Bien que la survie à 3 ans sans maladie ait été plus élevée qu’attendue dans les deux bras : 47% dans le bras PORT et 44% dans le bras contrôle, l’essai n’a pas atteint son objectif principal. En effet, la survie sans maladie n’a pas été significativement améliorée dans le bras PORT versus le bras contrôle : 30,5 mois dans le bras PORT contre 22,8 mois dans le bras contrôle (hazard ratio 0,86 [0,68-1,08], p=0,18).

D’autres analyses devraient être réalisées afin d’identifier les sous-groupes de patients pour lesquels la PORT pourrait présenter un intérêt. 

Par ailleurs, la PORT n’est pas dénuée de toxicité. Les effets indésirables de grade 3-4 étaient plus fréquents dans le bras PORT et comprenaient des pneumonies (5% dans le bras PORT contre <1% dans l’autre groupe) et des lymphopénies (4% versus 0%), de la fatigue (3% versus <1%). Des effets indésirables retardés de grade 3-4 ont également été notifiés. Ils comprenaient des toxicités cardiopulmonaires (11% versus 5%).

Trois patients sont décédés. Tous dans le bras PORT. Deux patients sont décédés de pneumonie, en partie en lien avec la radiothérapie et une infection, et un patient est décédé du fait de la toxicité de la chimiothérapie (sepsis).