Cancer bronchique à petites cellules : revue des traitements actuels et émergents

Pourquoi est-ce important ?

• Un large éventail de près de 10 traitements expérimentaux devrait susciter l’optimisme concernant la possibilité de prolonger le pronostic actuel des patients : la survie globale (SG) médiane est de 16 à 24 mois en cas de CBPC de stade limité (SL), et seulement de 6 à 12 mois en cas de CBPC de stade étendu (SE).

Méthodologie

• Cette revue de la littérature médicale couvre rapidement la physiopathologie, la stadification et le pronostic, puis revient largement sur les traitements actuels et expérimentaux.

Points clés

Caractéristiques biologiques et physiopathologie

• Le CBPC est un cancer neuroendocrinien qui représente 15 % de tous les cancers du poumon. Sa prévalence diminue progressivement en raison de la baisse du tabagisme.
• Le CBPC présente un indice de prolifération rapide, une fraction de croissance élevée et des métastases précoces.
• Des études de séquençage de référence ont révélé que le CBPC était caractérisé par l’inactivation de 2 gènes de suppression tumorale : TP53 dans environ 75 % à 90 % des tumeurs et RB1 dans environ 60 % à 90 % des tumeurs.
• La pathogenèse du CBPC repose également sur un microenvironnement tumoral immunosuppresseur, avec notamment des réductions des lymphocytes infiltrant la tumeur et de l’expression de l’antigène de classe I et de classe II du complexe majeur d’histocompatibilité sur les cellules tumorales.

Stadification

• Le CBPC est composé de 2 stades : le CBPC-SL, qui représente 30 % des patients, et le CBPC-SE, qui en représente 40 %. Les tumeurs non classées constituent les 30 % restants.
• L’Association internationale pour l’étude du cancer du poumon (International Association for the Study of Lung Cancer) a recommandé l’adoption du système de stadification TNM. Dans le cadre de ce système, le CBPC-SL correspond aux stades I à III et le CBPC-SE à la maladie de stade IV (métastatique).

Traitements de première intention du CBPC-SL

• L’association chimiothérapie et étoposide-platine est le schéma initial le plus fréquemment utilisé.
• Une méta-analyse n’a révélé aucune différence de survie entre les deux chimiothérapies à base de platine, le cisplatine et le carboplatine.
• L’ajout de radiothérapie à la chimiothérapie améliore la survie.
• Jusqu’à présent, aucune immunothérapie n’a démontré d’amélioration de la survie dans le cadre du CBPC-SL, mais de nouvelles approches restent à l’étude.

Traitements de première intention du CBPC-SE

• Comme dans le cadre du CBPC-SL, l’association chimiothérapie et étoposide-platine est le schéma le plus fréquemment utilisé.
• L’essai de phase III CREST suggère que la radiothérapie thoracique séquentielle doit être ajoutée à la chimiothérapie de première intention, en particulier dans le cadre du CBPC-SE métastatique à faible volume.
• Deux immunothérapies récemment autorisées par l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (Food and Drug Administration, FDA), l’atézolizumab et le durvalumab, peuvent être ajoutées à la chimiothérapie combinée. Les deux sont des anticorps anti-ligand 1 de mort cellulaire programmée, et ils améliorent la survie d’environ 24 %.
• Une autre immunothérapie dont le mécanisme d’action est différent, l’ipilimumab, n’a pas prolongé la survie.

Traitements de deuxième intention

• Jusqu’à récemment, le topotécan était le seul traitement de deuxième intention autorisé par la FDA.
• La FDA a récemment autorisé le nouvel agent alkylant lurbinectédine, un inhibiteur sélectif de la transcription oncogénique, dans le cadre du CBPC métastatique. Son taux de réponse objective était de 35,2 % et la SG médiane était de 9,3 mois. La SG médiane était plus longue de plus de 2 mois (11,9 mois) chez les patients atteints d’une maladie sensible et résistante.

Traitements expérimentaux

• Les chimiothérapies comprennent l’irinotécan liposomal avec du topotécan chez les patients présentant une progression de la maladie après un traitement de première intention à base de platine.
• Les autres traitements émergents, dont la plupart ciblent la maladie en rechute ou réfractaire, comprennent les inhibiteurs de la kinase aurora A, les inhibiteurs de la polyadénosine diphosphate-ribose polymérase, les inhibiteurs liés à l’ataxie-télangiectasie et à Rad3, les inhibiteurs de la kinase dépendante de la cycline 7, les agents ciblant la protéine delta-like 3, les agents antigangliosides, les inhibiteurs de CD47 et les inhibiteurs de l’histone déméthylase 1a spécifique de la lysine.