Calculs biliaires : une étude interroge sur les critères de choix de la cholécystectomie

  • van Dijk AH & al.
  • Lancet
  • 27 avr. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Une étude de non-infériorité ayant évalué la douleur après une cholécystectomie réalisée soit à discrétion du chirurgien, soit selon des critères bien spécifiques et par étapes, montre qu’il n’y a pas de différence sur le soulagement de la douleur à 12 mois. Cette étude souligne que plus de 40% des individus présentent encore des douleurs un an après l'intervention (quelle que soit la stratégie de prise en charge), ce qui interroge sur les critères de sélection des individus éligibles à une cholécystectomie pour calculs biliaires confirmés à l’échographie.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Les recommandations internationales préconisent la cholécystectomie par laparoscopie en traitement symptomatique des calculs biliaires sans complication. Cependant, certains experts se questionnent sur les critères d’éligibilité de cette pratique et sur la nécessité ou non de procéder par étapes.

Méthodologie

L’étude multicentrique SECURE est une étude de non-infériorité, menée en bras parallèles au sein de 24 hôpitaux universitaires et non universitaires des Pays-Bas, qui a inclus des patients âgés de 18 à 95 ans ayant une douleur abdominale liée à des calculs biliaires confirmés à l’échographie. Les patients ont été randomisés entre un groupe qui bénéficiait des soins habituels, avec cholécystectomie à discrétion du chirurgien, et un groupe suivant une stratégie avec une sélection des patients pour la cholécystectomie par étapes sur la base de critères spécifiques. Pour ce dernier groupe, la cholécystectomie était recommandée aux patients qui répondaient aux cinq critères suivants : accès douloureux intense ; douleur d'au moins 15 à 30 minutes ; douleur localisée dans la région épigastrique ou dans le quadrant supérieur droit ; douleur irradiant vers le dos et réponse positive à un analgésique. Pour les autres la choléscystectomie était décalée dans le temps.

Principaux résultats

Au total, 1.067 patients ont été inclus dans les analyses, 537 ayant bénéficié des soins habituels et 530 de la stratégie restrictive. Après 12 mois de suivi, 298 patients (56%) n’avaient plus de douleur dans le groupe stratégie restrictive contre 321 (60%) dans le groupe soins standards (critère principal d’évaluation).

La non-infériorité n’a pas été atteinte puisque la différence était de 3,6%, avec une valeur de la borne supérieure de l’intervalle de confiance fixée à -9,0% (pour une marge de non infériorité fixée à 5%, pnon-infériorité= 0,316). La stratégie restrictive était cependant associée à une diminution du nombre de cholécystectomies réalisées de 7,7% par rapport aux soins standards. Enfin, aucune différence significative n’a été mise en évidence en ce qui concerne les complications ou les effets indésirables entre les différents groupes.

Même après une cholécystectomie, plus de 40% des sujets des deux groupes avaient encore des douleurs abdominales. Par ailleurs, 50% de patients du groupe stratégie en étapes, ont eu une cholécystectomie à distance. 

Principales limitations

La durée du suivi était courte.