BWGE : Greffe hématopoïétique dans la maladie de Crohn réfractaire, l’histoire est belle mais loin d’être terminée

  • Dr Dominique-Jean Bouilliez

  • JIM Actualités des congrès
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L'histoire de la maladie de Crohn n'est pas un long fleuve tranquille, avec ses poussées inflammatoires et la détérioration progressive des muqueuses, qui est autant liée à des lésions tissulaires qu'à l'horloge biologique, ce qui pose aussi la question de savoir que faire lorsque les choses sont mal engagées. Dans ce contexte, on peut se rappeler que l'autogreffe de cellules souches est parfois proposée dans les formes sévères de certaines maladies auto-immunes lorsque le pronostic vital est engagé. Bien que la maladie de Crohn ne soit pas à proprement parler une maladie auto-immune, certaines équipes ont proposé ce traitement à des patients atteints de maladie de Crohn sévère, résistante au traitement médical du fait de l'activation locale du système immunitaire, qui mène à une perte de tolérance de ce dernier vis-à-vis de la flore intestinale. Le bénéfice que l'on peut en attendre a été suggéré par les résultats d'une étude portant sur des patients qui ont reçu pour un cancer une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques et qui ont vu une rémission de leur maladie de Crohn.

Différents variants monogéniques ont été décrits en cas de maladie de Crohn de développement très précoce, et plusieurs de ces variants semblent répondre à la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Plusieurs études de cas ont montré que ces patients qui recevaient une greffe pour des raisons onco-hématologiques voyaient une rémission de leurs symptômes, qui pouvait se maintenir au-delà d'un an. « On n'est donc pas dans le traitement d'urgence » signale Mathieu Allez (St Louis, Lariboisière). Cependant, le problème de ces greffes est la nécessité d'un traitement fort lourd pour conditionner la moelle qui comporte une première phase de mobilisation avec recueil de cellules souches (cyclosphophamide 2 g/m2 et G-CSF), puis un conditionnement par cyclosphophamide 200 mg/kg et globulines anti-thymocytes, suivi de l'injection des cellules souches. Ce qui a conduit l'European Group for Blood and Marrow Transplantation à réserver cette greffe aux patients avec maladie de Crohn qui ne répondaient à aucune ligne de traitement et qui avaient une maladie active ou une maladie étendue (au cours de laquelle un acte chirurgical exposerait le patient à un risque de syndrome du grêle), ou encore une maladie réfractaire avec lésions périanales pour lesquelles une coloproctectomie avec poche définitive n'est pas acceptée par le patient.

Une étude multicentrique prospective, l'étude ASTIC, a montré une supériorité de la greffe sur les symptômes et le score CDAI, mais avec des effets secondaires sévères que l'on ne peut négliger. A un an, 40 à 80 % de ces patients (71,4 % au total) ont bénéficié du traitement, hors les patients avec maladie périanale. Par ailleurs, 9 patients sur 24 étaient indemnes de toute manifestation de la maladie à 5 ans, et 53 % étaient libres de tout symptôme et de tout traitement. Enfin, 68 % ont vu une complète rémission ou une amélioration significative des symptômes après un suivi médian de 41 mois et 27 % n'avaient plus besoin d'aucun traitement près la greffe. Quant aux patients qui ont redémarré un traitement médical, ils ont obtenu une rémission significative.

Les experts expliquent ce bénéfice par le renouvellement du répertoire immunitaire que permet la greffe. Il est cependant limité par le risque de morbi-mortalité, ce qui a expliqué la mise sur pied d'ASTIC-LITE, étude dans laquelle le traitement de conditionnement a été allégé. Quel qu'en soit le résultat, il ne devra pas faire de la greffe hématopoïétique un traitement curatif mais bien un traitement susceptible de modifier l'histoire naturelle de la maladie.
Plusieurs questions restent en suspens : quel est le bénéfice à long terme ? Peut-on maintenir les résultats en réduisant le traitement de conditionnement ? Quel est le mécanisme d'action de la greffe ? Comment positionner cette greffe dans le contexte des nouveaux traitements ciblés ?