Bronchiolite aiguë du nourrisson : exit la kiné !


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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La bronchiolite aiguë du nourrisson (BAN) est une pathologie très fréquente donnant lieu à des prises en charge hétérogènes, notamment du fait d’études parfois contradictoires et insuffisantes. Les dernières recommandations sur la BAN non compliquée dataient de 2000. C’est pourquoi la HAS a décidé de les actualiser, dans le but de « proposer une prise en charge homogène des nourrissons sur le territoire français dans le cadre d’un parcours de soins coordonné entre l’hôpital et la ville . » Elles ne concernent que les nouveaux-nés et les nourrissons de moins de 12 mois ayant une première bronchiolite aiguë. Cependant, le document propose un arbre décisionnel pour les autres cas.

Trois niveaux de gravité

Est définie comme BAN « un premier épisode aigu de gêne respiratoire (séquence rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants et/ou crépitants, accompagnés ou non d’une polypnée et/ou de signes de lutte respiratoire ) » survenant à n’importe quelle période de l’année, après exclusion d’une autre cause de détresse respiratoire.

Trois niveaux de gravité sont proposés : BAN légère, modérée et grave. Ils sont établis après la libération des voies aériennes supérieures et sur les critères suivants, dont les valeurs pour chaque niveau sont données dans un tableau :

  • Altération de l’état général.

  • Fréquence respiratoire (mesure sur une minute), rythme respiratoire (pauses ?), fréquence cardiaque.

  • Présence ou non de signes de lutte respiratoire.

  • Prise alimentaire, évaluée par rapport aux apports habituels.

  • Si disponible, saturation en oxygène mesurée par oxymètre de pouls en air ambiant.

S’y ajoutent des critères de vulnérabilité : âge inférieur à 2 mois, prématurité (moins de 36 semaines d’aménorrhée), présence de comorbidités, contexte économique ou social défavorable, capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile. Là aussi, un tableau d’évaluation est fourni, ainsi que pour les critères d’hospitalisation et les modalités d’un éventuel transport. En général, aucun examen complémentaire n’est requis (sauf cas particuliers).

Pas de place pour la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique

En ce qui concerne la prise en charge, le document souligne la nécessité de désobstruer les voies respiratoires supérieures, tout en notant qu’aucune technique n’a fait preuve de sa supériorité par rapport aux autres. Cependant, les aspirations nasopharyngées ne sont pas recommandées car elles donnent lieu à plus d’effets secondaires.

Surtout, « en l’absence de données, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique n’est pas recommandée en ambulatoire. Il est nécessaire d’évaluer les techniques de modulation de flux en soins primaires par une étude randomisée et son impact sur le recours hospitalier. » Cette disposition ne fait pas l’unanimité : 3 experts sur 13 ont voté contre.

La place de l’oxygénothérapie est discutée. Aucun traitement médicamenteux n’est préconisé.

En revanche, « il est recommandé de coucher le nourrisson sur le dos à plat selon les recommandations actuelles dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson . » Il est également préconisé de fractionner l’alimentation et de ne pas interrompre les apports caloriques nécessaires.

Deux acteurs essentiels : le médecin de soins primaires et les parents

Le médecin de soins primaires a un rôle crucial : c’est lui qui évalue le niveau de gravité et décide de la prise en charge. Il peut pour cela s’aider d’une check-list proposée par le rapport. « Dans la grande majorité des cas, le recours hospitalier n’est pas nécessaire. » La surveillance des 48 premières heures est importante (rôle souvent tenu par les kinésithérapeutes, ont souligné plusieurs commentateurs). Le recours au réseau de soins est particulièrement utile en cas d’urgence, de nécessité d’une vigilance accrue ou d’incertitude sur la conduite à tenir. Le médecin doit s’assurer de la guérison du nourrisson avec normalisation de l’examen clinique 4 à 6 semaines au maximum après le début des troubles. 

L’information des parents est fondamentale. Une fiche d’alerte leur est proposée et les recours possibles aux urgences doivent leur être expliqués. Il est conseillé de restreindre les contacts physiques du nourrisson aux seuls parents et de « le maintenir à une distance de deux mètres en présence de personnes extérieures au cercle familial proche. » En phase aiguë de BAN, ainsi que chez les nourrissons à haut risque de bronchiolite grave, la fréquentation d’une collectivité n’est pas souhaitable.