BPCO: la réponse immédiate au salmétérol ne permet pas de prédire la réponse à l’indacatérol à plus long terme

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Selon les recommandations GOLD, le traitement d'entretien de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère repose sur les bronchodilatateurs comme le salmétérol, le formotérol ou l'indacatérol, trois β2-agonistes à longue durée d'action (LABA).

Bien qu'ils ne soient pas mentionnés dans les recommandations actuelles, les tests de réversibilité aux bronchodilatateurs sont couramment utilisés dans la pratique clinique pour prédire l'intérêt d'un traitement bronchodilatateur. Ce test, bien que simple, peut être difficile à interpréter car il existe une variabilité des résultats en fonction du moment où est réalisé l'examen, des traitements administrés et de la sévérité de l'altération de la fonction pulmonaire. Les données publiées suggèrent par ailleurs que la réversibilité immédiate aux bronchodilatateurs n'est pas prédictive des résultats cliniques. Une étude vient d'évaluer la corrélation entre la réponse immédiate au salbutamol et l'effet du traitement prolongé par indacatérol.

Méthodologie

  • L'étude REVERBREZ est une étude ouverte, de phase IV, multicentrique, menée dans 177 centres français entre décembre 2010 et mai 2012.

  • Les participants recrutés étaient âgés de 40 ans ou plus, avaient une histoire de tabagisme de ≥10 paquets-années et souffraient de BPCO modérée à sévère telle que définie dans les recommandations : VEMS post-bronchodilatateur compris entre 30% et 80% de la valeur prédite, avec un rapport VEMS/capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,70.

  • Les patients ayant présenté une exacerbation dans les 6 semaines précédant l'inclusion, ayant été traités par oxygénothérapie, ou présentant une autre maladie pulmonaire concomitante étaient exclus.

  • Les patients recrutés étaient évalués au cours de cinq visites de suivi (inclusion, initiation du traitement, mois 1, 3 et 5). À l'inclusion, tous les bronchodilatateurs à action prolongée étaient interrompus. Les patients sous corticostéroïdes inhalés étaient autorisés à continuer, sans modifier la nature ou la posologie de celui-ci durant l'étude.

  • Sur la base du test de réversibilité au salbutamol (conduit 30 minutes après inhalation de quatre bouffées de 100 μg), les patients étaient classés en deux groupes : un groupe réversible (Rv) quand l'augmentation du VEMS était de 12% ou plus et de 200 mL ou plus par rapport à la valeur initiale, ou un groupe non réversible (Nrv) lorsque ces objectifs n'étaient pas atteints.

  • Durant une période de sevrage intermédiaire de 2 semaines, le bronchodilatateur autorisé était le salbutamol. Ensuite, l'indacaterol (150 μg/j) était prescrit de la visite d'initiation thérapeutique au 5ème mois. À chacune des visites de suivi, le VEMS était mesuré.

  • Le critère principal d'évaluation était la corrélation entre la réversibilité immédiate au salbutamol à la visite d'inclusion et le changement du VEMS à 1 mois de traitement par indacatérol (visite 3 à 1 mois). La réversibilité relative correspondait au rapport entre la réversibilité mesurée et la mesure du VEMS avant salbutamol.

  • Les critères secondaires étaient l'évolution du VEMS durant l'étude, la dyspnée mesurée à partir du questionnaire modifié du Medical Research Council (mMRC), et la qualité de vie liée à la santé (Clinical COPD Questionnaire ou CCQ).

  • Les évènements indésirables et indésirables graves liés au traitement ont été enregistrés et analysés.

Résultats

  • Sur les 602 patients recrutés, 543 patients ont reçu au moins une dose d'indacatérol, 512 patients ont participé à la visite 3 et 400 ont été suivis jusqu'à la visite des 5 mois.

  • La cohorte des 543 patients présentait un âge moyen de 63 ans, était principalement constituée d'hommes (74%) et d'ex-fumeurs (64%).

  • Le VEMS avant et après inhalation de salbutamol était respectivement de 1,54 ±0,50L et de 1,65 ±0,53L. Parmi les patients ayant des résultats de réversibilité interprétables (n=537), 20% pouvaient être classés dans le groupe Rv et 80% dans groupe Nrv (n=106 et n=431 respectivement). Ces deux groupes avaient des profils sociodémographiques et cliniques comparables à l'inclusion. Le recours aux corticostéroïdes inhalés était identique.

  • Après 1 mois de traitement, l'amélioration absolue et relative du VEMS était en moyenne de 100 ±260mL et de 9 ±19%. Il n'existait pas de corrélation statistiquement significative entre la variation du VEMS et le résultat du test de réversibilité (absolu ou relatif).

  • Des améliorations du VEMS par rapport à l’inclusion ont été observées dans les groupes Rv et NRv à toutes les visites, sans différence statistiquement significative entre les groupes lors d'une visite. La proportion de patients atteignant une amélioration du VEMS d'au moins 100 mL par rapport à la mesure initiale était identique dans les deux groupes.

  • Le score de dyspnée et la qualité de vie étaient tous deux améliorés à chacune des visites de suivi par rapport à l'inclusion, mais aucune différence statistiquement significative n'était observée entre dans les groupes Rv et NRv lors d'une même visite.

  • En matière de sécurité, 48,6% et 6,1% des patients ont respectivement connu au moins un évènements indésirables et un évènement indésirable grave, et 10% ont signalé au moins un effet indésirable lié au médicament.

  • La fréquence des exacerbations de BPCO, de bronchite et de rhinite était la même dans les deux groupes. En revanche, la toux et la dyspnée étaient plus fréquentes dans le groupe Rv que dans le groupe NRv : 9,4% vs 4,6% (p=0,02) et 8,5% vs 4,6% (p=0,07).

  • Au cours de l'étude, quatre décès ont été signalés dont deux ont été considérés comme liés à l'étude par un investigateur (un décès après exacerbation et une mort subite).

Limitations

Les limites des outils d'évaluation (mMRC et CCQ) ont pu réduire la significativité des observations.

À retenir

Le test de réversibilité au salbutamol ne permettrait pas de prédire la qualité de la fonction pulmonaire ni la réponse clinique à l'indacatérol. Ceci confirme les données d'études conduites avec d'autres bronchodilatateurs et montre que la réponse immédiate à un bronchodilatateur d'action plus brève ne permet pas de prédire celle obtenue à long terme par un ultra-LABA.