Bilan français 2000-2016 des purpura fulminans

  • Contou D & al.
  • Intensive Care Med
  • 1 sept. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Le bilan des cas de purpura fulminans (PF) reçus dans 55 centres français durant 17 années met en évidence que la maladie, rare, est associée à un pronostic sombre : le taux d’amputation était de 28% et le taux de décès intrahospitalier de 41%.

  • Dans la majorité des cas, il s’agit de patients jeunes, sans comorbidités et sans signes spécifiques. Les principales bactéries responsables étaient Neisseria meningitidis (N. meningitidis) puis Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).

  • Plusieurs facteurs étaient associés au risque de décès intrahospitalier (score Simplified Acute Physiology Score SAPS II et taux de lactate artériel élevés...) tandis que la rigidité de la nuque ou le faible nombre de plaquettes ou de leucocytes apparaissaient comme des facteurs protecteurs. Parallèlement, une infection par S. pneumoniae était associée au risque d’amputation.

  • Les auteurs soulignent l’importance d’examiner la peau des patients souffrant de sepsis sans porte d’entrée apparente et d’initier précocement les bêta-lactamines IV. Ils suggèrent aussi de ne pas omettre la ponction lombaire chez les patients présentant une coagulation intravasculaire disséminée puisque un quart de ces sujets présentaient une culture positive, contre 13% pour l’ensemble de la cohorte.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Différents bilans concernant la présentation clinique et le pronostic du PF sont disponibles chez l’enfant, mais les études d’envergure de ce type sont rares chez l’adulte. Le bilan rétrospectif auprès d’un nombre significatif de centres permet d’avoir une photographie de la présentation et du pronostic des patients adultes français pris en charge pour PF.

Méthodologie

Tous les adultes reçus entre 2000 et 2016 dans les centres participants pour PF ont été inclus dans cette étude rétrospective, quelque soit l’agent infectieux en cause.

Principaux résultats

  • Sur 2000-2017, 306 patients (âge moyen 34 ans) ont été inclus dans l'étude pour prise en charge d’un PF. Au total, 69,0% des sujets ne présentaient aucune comorbidité connue. À l’issue du suivi, 126 (41,2%) sont décédés durant l'hospitalisation. Parmi les patients non décédés, 28,3% ont nécessité une amputation (suivi moyen de 30 jours), avec un nombre moyen de 3 membres amputés.

  • Avant l’admission, les principaux symptômes étaient la fièvre (77,1%) et les signes digestifs (61,1%) et 76,8% présentaient un purpura. Un patient sur 5 avait consulté un médecin généraliste dans les 48 heures précédant l'admission et 75,2% recevaient une β-lactamine IV.

  • Lors de l'admission, le score de Glasgow moyen était de 15 et 19,9% présentaient une rigidité de la nuque.

  • Les deux bactéries les plus fréquemment incriminées étaient N. meningitidis et S. pneumoniae (63,7% et 21,9%). La culture microbiologique à partir d’un prélèvement sanguin ou de LCR était documentée et positive dans 57,2% (175 sur 306 patients) et 50,9% (85 sur 167) des cas.

  • Plusieurs facteurs indépendants ont été associés à la mortalité hospitalière selon l’analyse multivariée, principalement la concentration élevée de lactate artériel (HR 2,71 [1,68–4,38], p

  • Parallèlement, plusieurs facteurs indépendants ont été associés à la vitesse de recours à l’amputation : une température élevée (1,33 [1,06–1,66], p=0,012) et une infection par S. pneumoniae (1,85 [1,04–3,29], p=0,035), tandis que le taux de lactate artériel élevé était protecteur (0,46 [0,25–0,87], p=0,017).

Principales limitations

L’étude était rétrospective, et les modalités de prise en charge en soins intensifs ont pu évoluer au cours de la période analysée.