Bien choisir son anti-hypertenseur pour limiter les risques de … fracture

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Les patients hypertendus de plus de 65 ans sont plus à risque d’hypertension et de fractures ostéoporotiques. Une méta-analyse portant sur des études observationnelles non randomisées, a suggéré qu’un traitement anti-hypertenseur à base de diurétique thiazidique pourrait améliorer la solidité osseuse et réduirait le risque fracturaire. Ce bénéfice pourrait être lié à un effet favorable sur le métabolisme calcique et à une stimulation directe des ostéoblastes. Les béta-bloquants pourraient également réduire le risque fracturaire. En revanche, peu de données existent sur l’effet des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs calciques (Ica), pourtant très utilisés chez cette classe d’âge. Des chercheurs ont profité d’une étude de grande envergure pour évaluer à travers des analyses secondaires, l’influence de différentes classes d’anti-hypertenseurs sur le risque fracturaire.

Méthodologie

  • ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) est un essai clinique randomisé de grande ampleur, en double-aveugle, contrôlé, portant sur l’étude des bénéfices de quatre anti-hypertenseurs de première intention sur la prévention d’évènements cardio-vasculaires : un inhibiteur calcique (Ica) (l’amlodipine, 2,5-10 mg, n=9.048), un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) (le lisinopril, 10-40 mg, n=9.054) et un diurétique thiazidique (la chlortalidone, 12,5-25 mg, n=15.255). Les dosages étaient adaptés en fonction des besoins des patients.
  • Les patients inclus dans l’étude ALLHAT étaient des hommes et des femmes (≥55 ans, PAS ≥140 et/ou PAD ≥90 mmHg, prenant des traitements antihypertenseurs et ayant au moins un facteur de risque de maladie cardiovasculaire.
  • L’importance de la population étudiée, la longue durée de son suivi et la randomisation des patients offrait une opportunité d’examiner en analyse post-hoc les effets des principales classes d’anti-hypertenseurs sur l’incidence de l’hospitalisation pour fracture de la hanche ou du bassin.
  • L’analyse a voulu répondre à trois questions : L’incidence des fractures de la hanche et du bassin est-elle moins fréquente sous diurétiques thiazidiques que sous ICa ou IEC ? L’ajout d’un β-bloquant à la chlortalidone diminue-t-il le risque fracturaire ? L’éventuel bénéfice de la chlortalidone sur le risque fracturaire s’est-il maintenu durant la période post-étude ?
  • Pour répondre à ces questions, les chercheurs ont utilisé deux approches :
    • Un examen direct des données des patients entre la randomisation et la survenue d’une fracture ou l’arrêt de l’étude (décès ou fin du suivi). Cette méthode permettait de maintenir l’allocation de la randomisation.
    • Une analyse de sensibilité, menée une année après le démarrage de l’étude. Bien que cette méthode ne respectait pas strictement la randomisation, elle présentait l’avantage de laisser le temps aux médicaments anti-hypertenseurs de produire leurs effets sur l’os et de ne pas considérer les fractures précoces, associées aux chutes potentiellement liées au nouvel anti-hypertenseur administré.
  • Le protocole de l’étude ALLHAT a démarré en 1994 et s’est terminé en 2002. Le suivi moyen des patients au sein de l’étude randomisé était de 4,9 ans (± 1,5). Le suivi post-étude a duré jusqu’en 2006.
  • L’évaluation des taux de fractures a été réalisée en ITT en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Un modèle de régression des risques de type Cox a été utilisé pour évalué les hazards ratio

Résultats

  • Au total, 22.180 patients ont été évalués au cours de la phase randomisée (âge moyen de 70,4 ans (± 6,7), 43,0% de femmes, durée moyenne de suivi de 4,9 ans (+/-1,5)). 16.622 d’entre eux ont ensuite été suivis durant la phase post-étude de cinq années (suivi moyen global de 7,8 ans (± 3,1)).
  • Pendant l’étude ALLHAT, 338 fractures de la hanche ou du bassin ont été comptabilisées.
  • Après ajustement, les patients ayant reçu un traitement par chlortalidone ont présenté un risque fracturaire moins élevé que les patients des groupes amlodipine ou lisinopril (regroupés), HR = 0,79 [IC95% : 0,63-0,98], p=0,04.
  • Le risque fracturaire des patients du groupe chlortalidone était significativement moindre par rapport aux patients sous lisinopril seul (p=0,04), mais non significativement différent du groupe amlodipine seule (p=0,15).
  • Pendant le suivi global (ALLHAT et années post-étude), les taux de fractures étaient supérieurs au taux rapportés durant la phase de randomisation seule, notamment du fait du vieillissement des sujets suvis. Les taux de fractures n’étaient pas significativement différents entre les patients traités par chlortalidone et les patients traités par lisinopril ou amlodipine (regroupés) : HR ajusté = 0,87  [IC95% : 0,74-1,03], p=0,10. Le hasard ratio n’était pas non plus significatif lorsque la chlortalidone était comparée au lisinopril seul ou à l’amlodipine seule.
  • L’analyse de sensibilité (suivi ayant commencé une année après la randomisation) a montré des résultats similaires à ceux mentionnés ci-dessus sur la période ALLHAT randomisée incluant ou non la période de suivi post-étude.

Limitations

  • L’analyse secondaire n’était pas prévue dans le protocole initial.
  • Les patients à haut risque fracturaire ont été exclus de l’étude ALLHAT.
  • Il est probable que des patients atteints de fractures aient échappé au suivi post-ALLHAT.

À retenir

À travers une large étude randomisée, ces résultats montrent l’effet bénéfique d’un traitement anti-hypertenseur par diurétique thiazidique (chlortalidone) sur la réduction du risque fracturaire de la hanche et du bassin par rapport à d’autres traitements anti-hypertenseurs, notamment IEC (lisinopril) et ICa (amlodipine).