Bactériémie aux soins intensifs : 2,3 fois plus de risque de décès à 30 jours lorsque l'antibiothérapie initiale n'est pas adaptée

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Une bactériémie acquise en unité de soins intensifs (USI), définie par la survenue d’une infection dans les 72 heures après l’admission, survient chez environ 5% des patients admis en USI. Il a été démontré dans de grandes cohortes que ces évènements constituaient un facteur indépendant de mortalité, après ajustement sur la sévérité de la maladie. Par ailleurs, il existe des données contradictoires concernant l'influence de la source de l'infection, de la gravité de la maladie ou encore de la nature du pathogène et de sa sensibilité aux antibiotiques. Une publication émanant de réanimateurs et de chercheurs du groupe d'étude français OutcomeRea vient de dresser un état des lieux de la mortalité à 30 jours des infections sanguines contractées en USI en décrivant l'impact de l'épidémiologie, des caractéristiques cliniques, des facteurs de risque, de la nature du pathogène et du traitement initial sur le pronostic.

Méthodologie

  • Les bactériémies ont été recherchées et analysées au sein de la cohorte des 17.014 sujets de plus de 18 ans admis entre 1997 et 2013 dans l'une des 23 USI françaises participantes et inclus à la base OutcomeREa.

  • Pour chaque patient, l'âge et le sexe ont été recensés. Parmi les caractéristiques cliniques enregistrées, étaient prospectivement enregistrés le score de McCabe et la sévérité de la maladie à l'inclusion en utilisant plusieurs scores : SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) et GCS (Glasgow Coma Scale).

  • Les motifs d'admission, le diagnostic à l'admission, le recours à des procédures invasives, le traitement des défaillances organiques et la provenance du patient avant hospitalisation ont aussi été analysés.

  • La présence ou l'absence d'infections devaient être documentées selon les critères standards habituels.

  • La bactériémie acquise en USI était définie par un début d'infection survenant au moins 48 heures après l'admission, avec au moins une hémoculture positive sans rapport avec une infection présente à l'admission.

  • En l'absence de source d'infection identifiée, la bactériémie était classée comme primaire. Elle était considérée comme secondaire lorsqu'elle faisait intervenir le même pathogène que celui identifié au niveau de la source suspectée.

  • Le jour de l'initiation de l'antibiothérapie était enregistré. Ce traitement était considéré comme précoce et approprié lorsqu'il comportait au moins un antimicrobien efficace in vitro sur le ou les pathogènes identifiés et initié dans les 24h suivant le diagnostic.

Résultats

  • Au total, 10.734 patients ont été admis au moins 72 heures en USI durant la période considérée. 48% (n=4.918) d'entre eux ont été suivis durant 30 jours ou sont décédés avant, et 35% (n=3.526), transférés dans un autre établissement durant cette période, n'ont pu être intégrés à l'étude.

  • Parmi les 10.734 patients, 571 (5,7%) avaient développé une ou plusieurs bactériémies, soit 4,78 pour 1.000 jours passés en USI (1,47±0,9 épisodes par patient). En moyenne, ces évènements avaient lieu 11,4 jours après l'admission.

  • L'analyse univariée montrait que ces infections étaient plus fréquentes chez les hommes (69,9% de la cohorte infectée contre 61,9% des sujets indemnes, p<0,01), chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique (18,7 vs 13,7%, p<0,01) et chez ceux présentant un choc septique à l'admission (52,7 vs 22%, p<0,01).

  • Ceux qui étaient placés sous ventilation mécanique, sous nutrition entérale ou parentérale, ceux ayant un score de sévérité élevé à l'admission et ceux ayant eu une durée de séjour prolongée dans le service étaient aussi plus souvent infectés que les autres.

  • Le taux brut de mortalité était plus élevé chez les sujets ayant contracté une bactériémie que parmi les autres : il était de 35,7% contre 18,5% (p<0,01).

  • Les infections étaient principalement liées au cathéter (n=127), d'origine pulmonaire (n=90), liées à une infection des tissus mous ou à la chirurgie (n=70). Au total, 30,8% des 576 infections étaient liées à des bactéries multirésistantes.

  • Le modèle multivarié de Cox montrait également que la bactériémie était associée à une mortalité plus élevée (Hazard ratio ou HR : 1,40 [IC95%: 1,16-1,69] p=0,0004). D'autres facteurs apparaissaient aussi indépendamment associés à la mortalité, comme un score de sévérité élevé à l'admission, la présence d'une affection respiratoire ou cardiaque chronique, une défaillance organique dans les 2 jours précédant l'infection, le recours à des cathéters veineux ou urinaires la semaine précédente.

  • Le risque de mortalité à 30 jours était particulièrement élevé lorsque le traitement antibiotique initial n'avait pas été précoce et approprié : le risque relatif de décès était de 2,3 fois plus élevé que celui des autres patients ([IC95%: 1,8-3,0], p<0,0001), quel que soit le pathogène incriminé ou son profil de résistance. Un traitement adapté et précoce était associé à un sur-risque relatif non significatif de décès de 20%.

  • La co-administration d'aminosides ne modifiait pas le pronostic. En revanche, lorsqu'une fluoroquinolone n'était pas prescrite, la mortalité à 30 jours était plus importante (HR : 1,5 [IC95% : 1,2-1,8, p=0,0002).

Financement

Le réseau a obtenu une subvention de la part des laboratoires 3M.

À retenir

La bactériémie contractée en unités de soins intensifs est associée à une augmentation du risque de décès, quelque soit la nature ou la sensibilité des bactéries aux antibiotiques. La mise en œuvre de fluoroquinolones apparaît cependant associée à un meilleur pronostic.