Avis d’experts internationaux sur l’utilisation d’une bithérapie antiplaquettaire

  • Prasad K & al.
  • BMJ
  • 18 déc. 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Seule une minorité de recommandations internationales intègrent la bithérapie antiplaquettaire dans la prévention secondaire de l’AVC. Si certaines d’entre elles préconisent l’usage d’un traitement en particulier, beaucoup considèrent l’aspirine, le clopidogrel et le dipyridamole comme des options équivalentes. Pour favoriser la révision de ces recommandations, un groupe d’experts internationaux a émis un avis sur l’utilisation de la bithérapie aspirine-clopidogrel chez les patients à risque élevé d’AIT ou après AVC mineur. L’action antiplaquettaire synergique de l’aspirine et du clopidogrel constitue le socle de ces préconisations. Les points clés à retenir sont les suivants :

  • Les patients à haut risque d’AIT ischémique ou ayant fait un AVC mineur ont un risque de récidive d’AVC et de décès élevé.
  • L’aspirine et le clopidogrel diminuent ce risque et ce d’autant plus s’ils sont administrés en association.
  • L’utilisation d’une bithérapie antiplaquettaire (aspirine-clopidogrel) devrait être initiée dans les 24 heures après apparition des symptômes et chez les patients ayant eu un AVC mineur ou à risque élevé d’AIT (recommandation forte).
  • Cette bi-thérapie devrait être prescrite pour 10 à 21 jours et suivie d’une monothérapie par aspirine (recommandations forte).
  • La bithérapie antiplaquettaire ne doit pas être utilisée pour les AVC majeurs du fait de l’augmentation du risque de saignement intracrânien chez ces patients.

Comment évaluer le niveau de risque d’AIT et d’AVC mineur ?

Les scores ABCD2 et NIHSS peuvent aider le praticien à identifier les profils à risque d’AIT et d’AVC mineur :

Identification du niveau de risque d’AIT (Score ABCD2) :

  • Âge >60 ans : 1 point
  • Pression artérielle ≥140/90 mmHG : 1 point
  • Troubles de la parole seul : 1 point ; faiblesse unilatérale : 2 points
  • Durée entre 10 min à 1 heure : 1 point ; ≥1 heure : 2 points
  • Diabète : 1 point

Le risque est faible (1,2% à 7 jours) si le score est entre 1 et 3 ; modéré (5,9% à 7 jours) si le score est entre 4 et 5 et élevé (11,7% à 7 jours) si le score est entre 6 et 7.

Identification du risque d’AVC mineur (NIHSS) :

  • Cette échelle d’évaluation cotée de 0 à 42 évalue à travers 15 mesures les fonctions motrices et sensorielles, le langage, la vision, le niveau de conscience et d’attention des individus.

L’AVC est considéré comme mineur pour un score entre 0 et 3-4, modéré pour un score entre 5-14, modéré à important pour un score entre 15-24 et important pour un score ≥25.

Éléments encore incertains

Malgré ces préconisations basées sur des études cliniques randomisées et contrôlées, et sur des méta-analyses de bonne qualité méthodologique, certains points restent encore à éclaircir, notamment :

  • La dose de charge initiale et les doses de maintien en clopidogrel et aspirine (hétérogène dans les différentes études).
  • Les bénéfices et les risques d’une bithérapie antiplaquettaire (clopidogrel-aspirine) chez les patients à faible risque d’AIT par rapport à une monothérapie d’aspirine.
  • Les bénéfices et les risques d’une bithérapie clopidogrel-aspirine chez les sujets à risque modéré d’AVC mineur (score NIHSS entre 3 et 10) avec ou sans traitement anti-thrombotique.
  • Les bénéfices et les risques d’une bithérapie clopidogrel-aspirine par rapport au clopidogrel seul chez ce profil de patient.