AVC : un essai soutient le maintien du recours à la thrombolyse avant la thrombectomie

Pourquoi est-ce important ?

• Un traitement de transition entraîne des délais, des coûts et des risques potentiels supplémentaires.

Principaux résultats

• Comparaison concernant l’autonomie fonctionnelle entre la thrombectomie directe et le traitement de transition :
  • Taux : 55 % contre 61 %.
  • Différence de risque dans l’analyse en intention de traiter : -0,051 (intervalle de confiance [IC] bilatéral à 95% : -0,160 à 0,059 ; P = 0,19 pour la non-infériorité ; P = 0,26 pour la supériorité du traitement de transition).
• Les résultats de l’analyse per protocole étaient similaires.
• Dans les analyses de sous-groupes, le traitement de transition était supérieur chez les patients provenant de la région asiatique.
• Les résultats de sécurité d’emploi étaient similaires entre la thrombectomie directe et le traitement de transition :
  • Hémorragie intracérébrale symptomatique :
    • Taux : 1 % contre 1 %.
    • Rapport de cotes corrigé (RCc) : 1,70 (IC à 95 % : 0,22–13,04).
  • Décès :
    • Taux : 15 % contre 16 %.
    • RCc : 0,92 (IC à 95 % : 0,46–1,84).

Commentaire d’expert

• Dans un commentaire, la Dre Pooja Khatri, titulaire d’un master en sciences, a écrit : « L’affaire semble close. Il est hautement improbable que le fait d’éviter une thrombolyse intraveineuse soit non inférieur aux soins standard par une marge cliniquement acceptable pour la plupart des patients. Des traitements médicamenteux intraveineux plus efficaces sont nécessaires. »

Méthodologie

• Un essai contrôlé randomisé international (Australie, Chine, Nouvelle-Zélande et Vietnam) a été mené auprès de 295 patients victimes d’un AVC résultant de l’occlusion d’un gros vaisseau qui s’étaient présentés dans les quatre heures et demie suivant l’apparition des symptômes (essai DIRECT-SAFE).
• Randomisation : thrombectomie endovasculaire directe ou traitement de transition (thrombolyse intraveineuse par altéplase ou ténectéplase, puis thrombectomie endovasculaire).
• Critère d’évaluation principal : l’indépendance fonctionnelle à 90 jours (score à l’échelle de Rankin modifiée [modified Rankin scale] de 0 à 2 ou retour à la valeur initiale ; marge de non-infériorité de -0,1).
• Financement : Conseil national australien pour la santé et la recherche médicale (Australian National Health and Medical Research Council) ; Stryker USA.

Limites

• L’essai a été arrêté prématurément car une méta-analyse a révélé une non-infériorité de la thrombectomie directe.
• Un délai médian plus long a été constaté entre l’arrivée à l’hôpital et l’administration du thrombolytique par voie intraveineuse (64 minutes).